Betaling for ydelser i det offentlige sundhedsvæsen i USA

Professor Uwe E. Reinhardt har i to blogindlæg på NYT (26.11 og 3.12) diskuteret problemerne med aflønning af henholdsvis hospitaler og læger i det offentlige sygesikring for ældre, Medicare. Hospitaler bliver i dag aflønnet ved tariffer baseret på diagnose relaterede grupper (DRG) med en lang række justeringer (geografi, sværhedsgrad, uddannelse af læger og uforholdsmæssigt mange ikke-forsikrede patienter, som hospitalet er pligtig til at give behandling). Alle hospitaler i samme situation får samme betaling. Tariffer er beregnet ud fra hospitalerne omkostningerne og bliver løbende opdateret.


Læger bliver aflønnet med honorarer, der afspejler deres timeforbrug, eksterne omkostninger og forsikringer. Honorarer bliver justeret for en række faktorer såsom omkostningsindex og prisindeks for lægeforsikring i forskellige dele af USA. Honorarene er dog vidt omfang politisk fastsat og afspejler også interne politiske forhold i den amerikanske lægeforening, hvor den vindende koalition er i stand til at påvirke resultatet til egen fordel uanset udbud og efterspørgsel. Det har derfor medført mangel på visse typer (Medicare) læger i visse regioner af USA.


Priserne er altså bestemt af omkostninger og politiske forhold. Ikke overraskende er systemet løbende udsat for kritik. Kritikken går på, at priserne ikke afspejler værdien af ydelserne. Når priser i et system ikke afspejler værdi, er der ingen sikkerhed for, at ikke rigtige ydelser bliver udbudt i de rigtige mængder. En af kritikker er Joseph Antos, der er tilknyttet American Enterprise Institute, og i en lang årrække har haft tilknytning til Medicare programmet. I en blogindlæg på The American (30.10) med overskriften "Confessions of a Price Controller", skriver han blandt andet:

"Prices must respond to both the supply and demand sides of the market to allocate resources to their best use. Medicare ignores the market, setting prices for physician services based on an academic theory with its roots in the Soviet Union and implemented by the American Medical Association. Those prices do not reflect the value patients receive from their care, and they do not reflect shifts in the demand for particular kinds of services (such as primary care) as the population ages or as more people have health insurance".

Antos skriver videre, at der er en tendens til at lægers honorarer mere end markedet egentlig ville tillade, fordi reduceret efterspørgsel efter en type lægeydelser tenderer til at øge omkostningerne og presset fra disse læger, selvom det var mere relevant for dem at skifte til et andet speciale. Antos mener, at priskontrollen bør afskaffes og havde håbet, at sundhedsreformen ville tage skridt i den retning, men det er ikke sket.


Reinhardt gennemgår i et andet blogindlæg historien for DRG-tarifferne og honorarsystemet for praktiserende læger og speciallæger. Det Sovjet-inspierede DRG-prissystem i Medicare blev indført i 1980'erne under præsident Ronald Reagan, mens honorarsystemet for lægerne blev indført i 1992 af præsident Georg H. W. Bush. I begge tilfælde var formålet at begrænse udgiftsvæksten i Medicare, hvor hospitaler og læger stort set kunne skrive regninger til regeringen, som de lystede. Nu har prissystemerne måske nok (i hvert fald delvist) bremset udgiftsvæksten, men det giver problemer med at tilpasse udbud og efterspørgsel til Medicare patienter. Dermed har programmet fået de samme problemer, som kendetegner de offentlige sundhedssystemer i mange europæiske lande, herunder Danmark, Italien, Norge, Spannien, Storbritannien og Sverige.