mandag den 27. juli 2009

Borgere uden sygeforsikring i USA

De fleste er bekendt med, at et stort antal indbyggere i USA er uden sygeforsikring. Den seneste opgørelse siger, at 16 % eller 47 millioner indbyggere i 2006 var uden sygeforsikring. Mange tror, at denne gruppe indbyggere er presset ud mod deres vilje og står på dørtrinet til sundhedsvæsenet uden mulighed for at komme ind og blive behandlet, nærmest som den lille pige med svovlstikkerne, der kigger ind på festen. Men sådan er det ikke.

De uforsikrede er en meget broget gruppe, viser rapporten "Who are the Uninsured?" fra Employment Policies Institute i Washington, som er udarbejdet af June E. O'Neill og Dave M. O'Neill, City University of New York. Rapporten afdækker hvem, der ikke har forsikring samt hvilken indvirkning det har på forbruget af sundhedsydelser og dødelighed.

Ældre amerikanere (>65 år) har adgang til sygeforsikring i Medicare, mens børn enten er dækket af forældrenes sygeforsikring eller CHIP (Childrens Health Insurance Programme), som blev påbegyndt under præsident Bill Clinton. Opmærksomheden koncentrerer sig derfor i dag i reformbestræbelserne om de 18-64 årige, hvoraf 37,8 millioner indbyggere eller 20,2 % ikke har forsikring. Dem der har forsikring, har det hovedsageligt gennem deres arbejdsgiver, Medicaid (de fattige) og Medicare (for visse kronisk syge patienter).

Nu er det langt fra alle 37,8 millioner, som behøver sygeforsikring. Bill Gates og Donald Trump er formentlig blandt de 37,8 millioner og har næppe brug for forsikring. Der findes en stor gruppe amerikanere, som er selvforsikrede, som omfatter velhavende amerikanere. Men der er også andre, som har råd til at forsikre sig, men fravælger det.

Forskerne bag rapporten laver derfor en opdeling af gruppen baseret på indkomst og præmier i henholdsvis frivilligt uforsikret og ufrivilligt uforsikrede. Gruppen af frivilligt uforsikrede omfatter personer, som tjener nok til at tegne en sygeforsikring, men har valgt ikke at gøre det. Gruppen af ufrivilligt uforsikrede omfatter personer, som ikke kan betale forsikring. Rapporten finder, at 43 % er frivilligt uforsikrede, mens 57 % er ufrivilligt uforsikrede.

De største grupper er uforsikrede er unge (halvdelen af de uforsikrede er <34 år) og illegale indvandrere fra Mexico. Ellers viser de demografiske karakteriska, at ugifte, barnløse og personer uden arbejde er overrepræsenterede blandt de uforsikrede. Selvstændige er overrepræsenteret i gruppen af frivilligt forsikrede.

Nu er det oplagt, at mange unge vil vælge ikke at tegne sygeforsikring. De unge er raske og typisk uden formue. Det betyder, at det har meget lave løbende sundhedsudgifter og lidt at miste. For hvis katastrofen (alvorlig sygdom eller ulykke) indetræffer, vil de få hospitalsbehandling (hospitaler har pligt til at behandle akut syge), men de har ingen formue at miste, når hospitalet forsøger at inddrage gælden. Præmierne på sygeforsikring vil typisk indebærer en omfordeling fra unge til ældre (og fra raske til syge) og er i mange delstater drevet op i pris af lovgivning, der bestemmer dækningen (og så vidt jeg har forstået også lovgivning om beregning af præmier).

Selv i Massachussets, hvor forsikring er obligatorisk og forsikringsselskaber ikke kan afvise ansøgere, er andelen af unge, som ikke lader sig forsikre høj. De unge vælger at betale i strafafgift for ikke at have forsikring og etale præmier. Det kan betale sig at vente med at tegne forsikring til man har brug for den, da forsikringsselskabet ikke kan afvise ansøgninger og i øvrigt heller ikke beregne præmier på individuelle risici (de unge kommer først, når de har udgifter der skal dækkes). Dette driver præmierne op og gør det endnu mindre attraktivt at tegne forsikring.

Der er også en stor gruppe uforsikrede mellem 45 og 64 år. Jeg formoder, at der i denne gruppe er en del personer, som har kronisk sygdom (såkaldte preexisting conditions) og derfor ikke kan eller har meget vanskeligt ved tegne sygeforsikring. Forsikringsselskaber er ikke sygekasser og man kan naturligvis ikke forsikre sig mod udgifter, der indtræffer med 100 % sikkerhed.

Man kan selvfølgelig diskutere i hvor høj grad der er tale om sygeforsikring snarere end sygekasse i det amerikanske system med arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer for de 18-64 årige. Policerne dækker alle sunhedsudgifter (ikke blot udgifter ved ekstraordinære eller katastrofale begivenheder) og kun de løbende udgifter i én periode ad gangen (ikke forventede udgifter over restlevetid efter en lykke eller ændring i sundhedsstatus). Så det giver problemer for forsikringstagere, der har fået en sygdom, der påvirker udgiftene i restlevetiden. Der bliver vanskeligt at flytte forsikringen med mindre forsikringstager er del af en pool (arbejdsgivere har typisk 3-4 planer, man kan vælge mellem) eller nytegne forsikring, hvis forsikringstager mister arbejdet (og dermed dækningen).

Et mere logisk system ville være, at forsikringen kun dækkede ekstraordinært store udgifter forårsaget af begivenheder (ulykker, diagnoser eller ændring af sundhedsstatus) eller ekstraordinært store sundhedsudgifter. I såfald ville forsikringstager afholde de løbende sundhedsudgifter selv. Forsikringen ville udløse en engangsoverførsel, hvis man eksempelvis fik konstateret diabetes. Sådan er markedet ikke, hvilket formentlig er et resultat af skattesubsidierne til de arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer og den offentlige regulering af forsikringsmarkedet.

Overraskende nok viser rapporten, at der er ikke er så store forskelle i den behandling, patienter får med eller uden forsikring. Der vil ikke være forskelle i den akutte hospitalsbehandling, da hospitaler har pligt til at modtage patienter. Derimod skulle man forvente store forskelle i ydelser, som ikke er akutte og forebyggende. Der er forskel, men den er overraskende lille. Eksempelvis er andelen, som har fået blodtrykket tjekket indenfor de sidste 2 år hhv. 93 % og 72 % for forsikrede og uforsikrede. Forebyggelsen af kræft er også høj for uforsikrede. Blandt 40-64 årige har 80 % af forsikrede kvinder fået mamografi screening inden for 2 år, mens det er 49 % af uforsikrede kvinder. For mænd på samme alder har 46 % af de forsikrede fået (mindst) en PSA test (undersøgelse relateret til prostata kræft) inden for 2 år, mens 24 % af de uforsikrede har fået en PSA test.

Nok får de uforsikrede ikke samme grundige forebyggende behandling som de forsikrede i USA. Men de uforsikrede får en behandling, der er på niveau med eller bedre end behandlingen i nabolandet Canada. Og jeg kan tilføje, at der heller ikke er ret mange mænd i alderen 40-64 år, som har fået tilbud om en PSA test i Danmark. Der er langt under 24 % og formentlig kun mænd, som allerede har haft prostata kræft.

Ingen kommentarer:

Send en kommentar