Betaling for ydelser i det offentlige sundhedsvæsen i USA

Professor Uwe E. Reinhardt har i to blogindlæg på NYT (26.11 og 3.12) diskuteret problemerne med aflønning af henholdsvis hospitaler og læger i det offentlige sygesikring for ældre, Medicare. Hospitaler bliver i dag aflønnet ved tariffer baseret på diagnose relaterede grupper (DRG) med en lang række justeringer (geografi, sværhedsgrad, uddannelse af læger og uforholdsmæssigt mange ikke-forsikrede patienter, som hospitalet er pligtig til at give behandling). Alle hospitaler i samme situation får samme betaling. Tariffer er beregnet ud fra hospitalerne omkostningerne og bliver løbende opdateret.


Læger bliver aflønnet med honorarer, der afspejler deres timeforbrug, eksterne omkostninger og forsikringer. Honorarer bliver justeret for en række faktorer såsom omkostningsindex og prisindeks for lægeforsikring i forskellige dele af USA. Honorarene er dog vidt omfang politisk fastsat og afspejler også interne politiske forhold i den amerikanske lægeforening, hvor den vindende koalition er i stand til at påvirke resultatet til egen fordel uanset udbud og efterspørgsel. Det har derfor medført mangel på visse typer (Medicare) læger i visse regioner af USA.


Priserne er altså bestemt af omkostninger og politiske forhold. Ikke overraskende er systemet løbende udsat for kritik. Kritikken går på, at priserne ikke afspejler værdien af ydelserne. Når priser i et system ikke afspejler værdi, er der ingen sikkerhed for, at ikke rigtige ydelser bliver udbudt i de rigtige mængder. En af kritikker er Joseph Antos, der er tilknyttet American Enterprise Institute, og i en lang årrække har haft tilknytning til Medicare programmet. I en blogindlæg på The American (30.10) med overskriften "Confessions of a Price Controller", skriver han blandt andet:

"Prices must respond to both the supply and demand sides of the market to allocate resources to their best use. Medicare ignores the market, setting prices for physician services based on an academic theory with its roots in the Soviet Union and implemented by the American Medical Association. Those prices do not reflect the value patients receive from their care, and they do not reflect shifts in the demand for particular kinds of services (such as primary care) as the population ages or as more people have health insurance".

Antos skriver videre, at der er en tendens til at lægers honorarer mere end markedet egentlig ville tillade, fordi reduceret efterspørgsel efter en type lægeydelser tenderer til at øge omkostningerne og presset fra disse læger, selvom det var mere relevant for dem at skifte til et andet speciale. Antos mener, at priskontrollen bør afskaffes og havde håbet, at sundhedsreformen ville tage skridt i den retning, men det er ikke sket.


Reinhardt gennemgår i et andet blogindlæg historien for DRG-tarifferne og honorarsystemet for praktiserende læger og speciallæger. Det Sovjet-inspierede DRG-prissystem i Medicare blev indført i 1980'erne under præsident Ronald Reagan, mens honorarsystemet for lægerne blev indført i 1992 af præsident Georg H. W. Bush. I begge tilfælde var formålet at begrænse udgiftsvæksten i Medicare, hvor hospitaler og læger stort set kunne skrive regninger til regeringen, som de lystede. Nu har prissystemerne måske nok (i hvert fald delvist) bremset udgiftsvæksten, men det giver problemer med at tilpasse udbud og efterspørgsel til Medicare patienter. Dermed har programmet fået de samme problemer, som kendetegner de offentlige sundhedssystemer i mange europæiske lande, herunder Danmark, Italien, Norge, Spannien, Storbritannien og Sverige.

Polemikken om det frie sygehusvalg

I sidste uge (1. juli) trådte det såkaldte udvidede frie sygehusvalg (eller behandlingsgarantien) i kraft igen. Det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet sidste år efter konflikten mellem sygehusejerne og sygeplejerskerne. Konflikten, der varede i hele 8 uger, skabte et stort efterslæb af operationer, som eksempelvis knæ- og hofteoperationer.

VK-regeringen valgte med andre ord at suspendere det udvidede frie sygehusvalg på et tidspunkt, hvor der var allermest brug for det! Det forekommer ikke videre logisk, at kapaciteten på det private marked også skal gå til spilde, når det offentlige system ikke fungerer, men sådan er det vel i planøkonomisk system som det danske sundhedsvæsen. Det er selvfølgelig også blevet skellet til den eventuelle regning, hvis samtlige patienterne ønskede behandling på privathospital. Men beslutningen om at suspendere det frie sygehusvalg under konflikter, har på den anden side gjort strejkevåbnet mere effektivt i fremtiden.

Genindførelsen af det frie sygehusvalg har været ledsaget af en del polemik. Det skyldes ikke mindst Rigsrevisionens kritik af afregningspriserne til privathospitalerne, hvor VK-regeringen og tidl. sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen i særdeleshed bliver beskyldt for at have indkøbt aktiviteterne for dyrt. Rigsrevisionen mener, at privathospitalerne har fået en "overpris" for ydelserne.

Det er ikke grund til at spilde megen krudt på afregningspriserne. Det er en storm i et glas vand og jeg er helt enig med Kjeld Møller Pedersen, der afviser Rigsrevisionens kritik i en kronik i Berlingske Tidende. I 2006, da amterne og privathospitalerne ikke kunne blive enige om en pris, var det på sin plads at fastsætte en pris. Ikke af hensyn til amterne eller privathospitalerne, men af hensyn til patienterne. Daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen fastsatte prisen til 95 % af såkaldte takster, hvilket var midt imellem amternes tilbud om 90 % og privathospitalernes krav om 100 %.

Nu er taksterne (såkaldte DRG for indlagte patienter og DAGS for ambulante behandlinger) i sig selv kunstige størrelser. Taksterne udtrykker, hvad det i gennemsnit koster at udføre en given aktivitet i de offentlige sygehuse. Eksempelvis har en planlagt knæoperation (DRG 0835) en takst på 10.076 kr. Der findes ca. 600 DRG-takster og 140 DAGS-takster.

Taksterne bruges til afregning mellem regioner og til kommunernes medfinansiering af sundhedsvæsenets aktiviteter. Herudover kan systemet anvendes til at sammenligne afdelingers og sygehuses produktivitet. Men taksterne siger intet om værdien af aktiviteterne. Specielt i situation, hvor udbuddet ikke kan følge med efterspørgslen, siger DRG-taksterne meget lidt om nytten ved at øge produktionen (eksempelvis ikke at skulle vente passivt i hjemmet på en knæoperation som ovennævnte i månedsvis).

På et marked ville markedsprisen været steget, hvilket havde øget udbuddet. Denne mekanisme mangler fuldstændig i det offentlige sundhedsvæsen. At daværende sundhedsminister valgte at sætte priser på et niveau på 95 % var ikke uklogt, da det har udviklet markedet og øget udbuddet.

Nu vil man altid kunne diskutere, hvad der er den rigtige pris for aktiviteter udført af privathospitaler. Der er formentlig en god ide at tilpasse taksterne. Alene det, at vi taler om priser, der er lavere end taksten i offentlige sygehuse, siger ikke så lidt. Det der diskuteres er hvor meget lavere taksten skal være for privathospitaler. Det kan undre, at Rigsrevisionen ikke har kritiseret VK-regeringen for ikke at udliciterer flere aktiviteter fra de ineffektive offentlige sygehuse.