Underminerer VK-regeringen det danske sundhedsvæsen?

Den tidligere medicinaldirektør, Jens Kristian Gøtrik, har i dag en kronik i Jyllands-Posten, hvor han beskylder VK-regeringen for at undermininere de bærende værdier i det dansk sundhedsvæsen, nemlig 1) den lige adgang til behandling, når der bruges offentlige penge og 2) en overordnet faglig prioritering af de begrænsede ressourcer, der er til rådighed. Regeringen skulle tilmed være forblændet af markedskræfter og privat lønsomhed.

Jens Kristian Gøtrik kritiserer konkret regeringens politik på 2 punkter. Det første er skattefradraget for arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer, som ifølge Gøtrik skulle underminere den lige adgang. Det andet er det udvidede frie sygehusvalg, som skulle umuliggøre en prioritering af sundhedsydelserne.

Nu er der meget, meget langt fra regeringens politik til noget, der bare minder om et delvist privatiseret eller markedsstyret sundhedsvæsen. Skattefradraget for sygeforsikringer giver rigtignok et indirekte subsidie til den private sundhedssektor, men arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer er hovedsageligt et supplement til behandling i det offentlige sundhedsvæsen. De har deres udspring i arbejdsgiverens ønske om at få medarbejdere tilbage hurtigst muligt. Der er med andre ord klare driftsøkonomiske fordele ved at medarbejdere ikke er sygemeldte i månedsvis, mens de venter på eksempelvis simple knæoperationer. Og medarbejderne foretrækker naturligvis skattefrie frynsegoder.

Men at arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer, i det omfang vi kender dem herhjemme, skulle påvirke den lige adgang til sundhedsydelser, er ganske enkelt ikke rigtigt. Forsikringerne påvirker højest hastigheden med hvilken patienter kommer i behandling. Ordningerne tilfører også sundhedsvæsenet flere ressourcer og fjerner patienter fra ventelisterne på de offentlige sygehuse. Konsekvensen er, at både patienter med og uden arbejdsgiverbetalt forsikring kommer hurtigere til.

Gøtrik sammenligner i øvrigt forholdene i Danmark med USA og henviser til en artikel i The Economist (25/6), der gør arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer til ét af to hovedproblemer i amerikansk sundhedsvæsen. Det er rigtigt, at skattefradrag for arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer i USA er med til at få omkostningerne til sundhed til at løbe løbsk, og omkostningerne forringer virksomhedernes konkurrenceevne. Situationen er dog en anden i Danmark. Her er problemet for virksomhederne ikke omkostningerne men ventetiden.

Det andet kritikpunkt er, at det udvidede sygehusvalg fører til en manglende prioritering indenfor sundhedsvæsenet. Denne kritik er også rejst af regionerne og patientforeninger. Argumentet er, at borgernes adgang til behandling på privathospitaler de facto vil omfordele ressourcerne indenfor sundhedsvæsenet, når behandlingen finder sted på regionens regning. Ikke alle patienter har nemlig mulighed for at vælge privathospital. Dermed bliver der færre ressourcer til rådighed for de patienter, som ikke har noget valg, eksempelvis sindslidende og ældre medicinske patienter. Ikke nok med det, de økonomiske incitamenter øger også aktiviteten på områder, hvor patienterne kan vælge privathospital.

Der er noget om snakken. I et planøkonomisk sundhedsvæsen som det danske, der er kendetegnet ved at faste budgetter, "konkurrerer" patienterne om de samme begrænsede ressourcer, som Gøtrik skriver. Behandlingsgarantien giver altså kirurgiske patienter, som venter på hofte-, knæ-, hjerte- eller øjenoperation mulighed for at udkonkurrere andre patientgrupper. Behandlingsgarantien fjerner muligheden for regionerne til at rationere disse kirurgiske ydelser (længere end de 4 uger). Omvendt har fraværet af en behandlingsgaranti medført det modsatte: kirurgiske indgreb fik lov til at vente, fordi de kunne vente.

Men jeg synes dog, at det er vanskeligt at få øje på den overordnede prioritering, som Jens Kr. Gøtrik efterlyser. Med eller uden behandlingsgaranti. Fordelingen af ressourcerne afspejler i lige så høj grad historiske forhold, overlægers indbyrdes styrkeforhold, interessegruppernes pression, medieomtale, politiske forhold eller tilfældigheder som "faglige" forhold (altså medicinske behov ud fra en lægefaglig vurdering). Men selv hvis en sådan prioritering foregik, ville sundhedsplanlæggeren have det problem, der altid er planlæggers problem i en planøkonomi: Planlægger kender ikke individernes ønsker og kan derfor ikke afveje behovene objektivt.

Derfor vil sundhedsvæsenet vinde ved,at borgerne i højere grad er inddraget i efterpørsglen efter sundhed (foretrækker man dækning A med bedre forhold for medicinske sygdomme eller dækning B med kortere ventetider for kirurgiske indgreb). Hvorfor skulle det være en kollektiv beslutning taget af læger og politikere? Borgerne er også bedre tjent med, at det står klart, hvilke ydelser patienten har krav på, så de har mulighed for at supplere dækning i form af forsikring eller opsparing. Så det er svært at se, at VK-regeringen underminere sundhedsvæsenet ved at styrke patienternes valgmulighed og indflydelse, som Gøtrik skriver. Det frie sygehusvalg er fornuftigt nok, men det er nok ikke nok.

Polemikken om det frie sygehusvalg

I sidste uge (1. juli) trådte det såkaldte udvidede frie sygehusvalg (eller behandlingsgarantien) i kraft igen. Det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet sidste år efter konflikten mellem sygehusejerne og sygeplejerskerne. Konflikten, der varede i hele 8 uger, skabte et stort efterslæb af operationer, som eksempelvis knæ- og hofteoperationer.

VK-regeringen valgte med andre ord at suspendere det udvidede frie sygehusvalg på et tidspunkt, hvor der var allermest brug for det! Det forekommer ikke videre logisk, at kapaciteten på det private marked også skal gå til spilde, når det offentlige system ikke fungerer, men sådan er det vel i planøkonomisk system som det danske sundhedsvæsen. Det er selvfølgelig også blevet skellet til den eventuelle regning, hvis samtlige patienterne ønskede behandling på privathospital. Men beslutningen om at suspendere det frie sygehusvalg under konflikter, har på den anden side gjort strejkevåbnet mere effektivt i fremtiden.

Genindførelsen af det frie sygehusvalg har været ledsaget af en del polemik. Det skyldes ikke mindst Rigsrevisionens kritik af afregningspriserne til privathospitalerne, hvor VK-regeringen og tidl. sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen i særdeleshed bliver beskyldt for at have indkøbt aktiviteterne for dyrt. Rigsrevisionen mener, at privathospitalerne har fået en "overpris" for ydelserne.

Det er ikke grund til at spilde megen krudt på afregningspriserne. Det er en storm i et glas vand og jeg er helt enig med Kjeld Møller Pedersen, der afviser Rigsrevisionens kritik i en kronik i Berlingske Tidende. I 2006, da amterne og privathospitalerne ikke kunne blive enige om en pris, var det på sin plads at fastsætte en pris. Ikke af hensyn til amterne eller privathospitalerne, men af hensyn til patienterne. Daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen fastsatte prisen til 95 % af såkaldte takster, hvilket var midt imellem amternes tilbud om 90 % og privathospitalernes krav om 100 %.

Nu er taksterne (såkaldte DRG for indlagte patienter og DAGS for ambulante behandlinger) i sig selv kunstige størrelser. Taksterne udtrykker, hvad det i gennemsnit koster at udføre en given aktivitet i de offentlige sygehuse. Eksempelvis har en planlagt knæoperation (DRG 0835) en takst på 10.076 kr. Der findes ca. 600 DRG-takster og 140 DAGS-takster.

Taksterne bruges til afregning mellem regioner og til kommunernes medfinansiering af sundhedsvæsenets aktiviteter. Herudover kan systemet anvendes til at sammenligne afdelingers og sygehuses produktivitet. Men taksterne siger intet om værdien af aktiviteterne. Specielt i situation, hvor udbuddet ikke kan følge med efterspørgslen, siger DRG-taksterne meget lidt om nytten ved at øge produktionen (eksempelvis ikke at skulle vente passivt i hjemmet på en knæoperation som ovennævnte i månedsvis).

På et marked ville markedsprisen været steget, hvilket havde øget udbuddet. Denne mekanisme mangler fuldstændig i det offentlige sundhedsvæsen. At daværende sundhedsminister valgte at sætte priser på et niveau på 95 % var ikke uklogt, da det har udviklet markedet og øget udbuddet.

Nu vil man altid kunne diskutere, hvad der er den rigtige pris for aktiviteter udført af privathospitaler. Der er formentlig en god ide at tilpasse taksterne. Alene det, at vi taler om priser, der er lavere end taksten i offentlige sygehuse, siger ikke så lidt. Det der diskuteres er hvor meget lavere taksten skal være for privathospitaler. Det kan undre, at Rigsrevisionen ikke har kritiseret VK-regeringen for ikke at udliciterer flere aktiviteter fra de ineffektive offentlige sygehuse.

Privathospitaler er akcepteret af befolkningen

Befolkningen har taget privathospitaler til sig. Opinions-undersøgelser viser, at der stort set er lige mange, der foretrækker offentlige som private sygehuse. Men begrundelserne for at foretrække private hhv. offentlige sygehuse er dog vidt forskellige. Borgere, der foretrækker private sygehuse, gør det, fordi servicen, behandlingen eller kvaliteten er bedre. Borgere, der foretrækker offentlige sygehuse, gør det primært fordi de gerne vil bidrage til at opretholde et stærkt offentligt system.

Men spørgsmålet er naturligvis om sidstnævnte er troværdigt. Men spørgsmålet et jo hypotetisk ligesom svaret. Noget andet er, hvad borgerne rent gør, når de er syge og får muligheden for at vælge.