En artikel om problemerne i amerikansk sundhedsvæsen

En lidt lang men læseværdig artikel om problemerne i amerikansk sundhedsvæsen offentliggjort i the Atlantic og skrevet af David Godhill.

Et alternativ til ObamaCare

Adm. direktør John Mackey, Whole Foods Market Inc., havde et indlæg i Wall Street Journal sidste uge (11/8), hvor han fremsatte et forslag til en alternativ sundhedsreform i USA. Mackey er ikke hvem som helst i relation til sundhedsreform. Whole Foods har nemlig gennemført et eksperiment med sygeforsikringen i firmaet.

Som andre virksomheder i USA, tilbyder Whole Foods medarbejderne en sygeforsikring i forbindelse med ansættelsen i firmaet. Men i Whole Foods er medarbejderne kun forsikret mod ekstraordinært høje sundhedsudgifter. Forsikringen dækker først, når udgifterne overstiger 2.500 USD. Sundhedsudgifter for de første 2.500 USD skal altså betales af medarbejderen selv. Til gengæld får de 1.800 USD, som indsættes på en personlig sundhedskonto (Medical Savings Account). Den kan medarbejderen trække på, når der er sundhedsudgifter. Penge, der ikke er brugt, kan overføres. Hvad WHole Foods tilbyder medarbejderen er i virkeligheden en ægte forsikring. Den står i modsætning til andre virksomhedernes sygeforsikring, som egentlig er opbygget som sygekasser.

Mackey foreslår følgende ændringer i lovgningen: 1) At fjerne forhindringer i lovgivningen for at tilbyde medarbejdere sygeforsikringer med høj egenbetaling og tilhørende sundhedskonti, 2) At gennemføre en ensartet beskatning af sygeforsikring uanset om de er tegnet af virksomheder eller private, 3) at skabe et indre marked i USA for sygeforsikringer (som lovgivning i delstaterne forhindrer i dag), 4) at afskaffe offentlige regler for, hvad sygeforsikring skal dække, 5) at gennemføre en retsreform, som begrænser erstatninger, erstatssager for lægefejl og dyre forsikringer for lægerne, 6) at gøre omkostningerne synlige for borgerne, 7) at gennemføre en reform af Medicare, som er på vej mod en stensikker konkurs (flere ældre) samt 8) at indføre skattefradrag for gavebidrag organisationer, der hjælper borgere uden (offentlige eller privat) sygeforsikring.

Regeringsfejl er årsag til stigende omkostninger og manglende sygeforsikring i amerikansk sundhedsvæsen

Greg Mankiw havde i går et link til en artikel, skrevet af Jeffrey Flier, der nu er dekan på Harvard Medical School, i 1994 på foranledning af debatten og bestræbelserne på at reformere sundhedsvæsenet i USA (og efter Hilary Clintons mislykkede reformforsøg). Selvom artiklen er 15 år gammel, er den stadig aktuel. Og den giver en god forståelse for nogle af problemerne i det amerikanske sundhedsvæsen.

Flier diskuterer indledningsvist markedsfejl kontra regeringsfejl i sundhedsvæsenet. Det er ofte en antagelse, at markedet ikke kan levere sundhed p.g.a. godets (særligt høje) værdi og informationsasymmetri. Informationsasymmetrien betyder, at lægerne, som ved bedre, kan narre patienterne, som ved mindre, til at købe flere ydelser end de egentlig har behov for. Det er i høj grad teoretiske argumenter imod markedsløsninger i sundhedsvæsenet, som Flier betvivler:

"Is the view that medical services (or health itself) are inherently more valuable than other goods, services, and goals valid? We find that, as judged by their actual choices and actions, people do not at all place the same value on health. Many people jeopardize health by smoking, unhealthy diets, dangerous hobbies, or unsafe sex. It is acknowledged that lifestyle changes have a greater impact on health than many advances in medical technology."

"Despite government roadblocks to information [forbud mod reklamer og forhindringer for "pre-paid health-care systems", red.], market adaptations to imperfect information have evolved over the past 30 years, encouraging increased patient autonomy and consensual doctor-patient relationships. These include public discussions on medical innovations, increasing expectations regarding informed consent, and increased scrutiny of physician services by health maintenance organizations (HMO's) and insurers."

Regeringsfejl er derimod praktiske og konkrete problemer, som forhindrer markedet i at fungere. De omfatter: 1) Skattemæssig særbehandling af arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer, 2) Favorisering af betalingssystemer med betaling per ydelse og 3) Delstaternes omfattende krav til private sygeforsikringers dækning.

Ifølge Flier var det almindeligt op til 2. verdenskrig at have en forsikring, som dækkede katastrofer eller høje medicinske udgifter, mens borgerne selv betalte løbende sundhedsudgifter selv. Pris- og lønkontrol under krigen, hvor det samtidigt var svært at skaffe arbejdskraft, fik virksomhederne til at tilbyde sygeforsikring for at lokke medarbejdere til. Medarbejdergoder var ikke omfattet af pris- og lønkontrol. Siden har det ført til udviklingen af et system, hvor virksomhederne har skattefradrag, mens medarbejderne er skattefri af arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer. Det betyder, at forsikringen gradvist er blevet udvidet fra oprindelig at dække katastrofer eller meget kostbare behandlinger til at dække alle løbende sundhedsudgifter, hvilket naturligvis øger forbruget og gør sygeforsikringerne dyrere.

Samidig har markedet og siden regeringen understøttet en betalingssystem, som er baseret på regninger (kaldet cost-plus, først detaljerede hospitalsregninger, siden tariffer baseret på diagnose relaterede grupper eller DRG). Lovgivningen gør det samtidig vanskeligt at udvikle Health Maintenance Organizations (HMO), hvor "forsikringstager" betaler en fast beløb og dermed får ydelserne af den integrerede organisation. HMO'er er en kombination af læger og forsikringsselskab, designet til at løse "informationsproblemet". Cost-plus finansieringssystemet er en stærkt medvirkende årsag til prisstigninger og overforbrug i amerikansk sundhedsvæsen.

Lovkravene til sygeforsikringerne (hvor Medicare, Medicaid og visse arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer er undtaget) er tiltaget i omfang og er medvirkende til at gøre sygeforsikring tegnet af private borgere til en kostbar handel (dertil kommer, at borgerne ikke kan drage fordel af skattefradrag, hverken som privatperson eller kun i begrænset omfang som selvstændige):

"Most states mandate coverage for specific therapies, including pastoral counseling, hairpieces, in vitro fertilization, and Acupuncture."

...

"Typically, people view such mandates as addressing specific needs, and they typically enter the law quietly, through special interest pleading, without much public debate. Unfortunately, the unintended adverse consequences of such mandates are rarely scrutinized, as the victims are less readily identified than
the beneficiaries."

...

"Hence, those individuals for whom high deductible, low cost catastrophic insurance is most appropriate, i.e., the self-employed and employees of small businesses that do not offer insurance, are deprived of that choice through government-induced cost inflation, and as a result, the likelihood that these individuals will be uninsured increases ."

Udviklingen de sidste 15 år har ikke grundlæggende ændret disse regeringsfejl i det amerikanske sundhedsvæsen. Så reform-forslagene fra Flier er stadig aktuelle. Flier foreslår, at hovedansvaret for sygesikring og sundhedsudgifter flyttes fra virksomheder (de nuværende arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer) og regeringen (Medicare og Medicaid) tilbage til borgerne. Det skal ske ved skattemæssig neutralitet mellem udgifter til sygeforsikring og sundhedsydelser afholdt af arbejdsgivere og borgere. Det er grundstenen i en reform, som vil give systemet incitament til at forbedre kvalitet og samtidig reducere udgifterne. Flier forestiller sig, at Medical Savings Accounts (altså skattefrie konti, hvor borgerne kan opspare til løbende sundhedsudgifter og til køb af sygekringsforsikring, som dækker katastrofer) vil blive normen. Regeringen skal kun være last resort sygeforsikring.Regeringen skal med andre ord koncentrere sig om den lille restgruppe af borgere, som har alvorlige sygdom, ingen opsparing og som ikke kan tegne sygeforsikring.

Flier kommer også med denne advarsel, som Barack Obama med fordel kunne studere (for det er lige netop, hvad han forsøger at gøre i disse måneder):

"Policies claiming to provide health security through government-assured access to comprehensive health care of each person's choice, achieved simultaneously with cost control and budget caps, cannot, in our view, succeed, although, like most utopian notions, they are appealing at first glance. Attempts to legislate such policics would, we believe, lead to accelerating costs, reduced access to care through rationing for many people, or, perhaps most likely, an unappealing combination of both."

Friedman om problemerne i amerikansk sundhedsvæsen og reformforslag

Den nu afdøde Chicago-økonom og nobelpristager, Milton Frihedman, skrev i 2001 en indlæg i Public Interest om en amerikansk sundhedsvæsen, problemerne og løsninger. Hoover Institution offentliggjorde en kortere version "How to Cure Health Care", som stadig er aktuel i dag.

Her skal jeg blot fremhæve et par af Friedmans pointer:

• USA er over halvvejs med indførelsen af socialized medicine. De offentlige sygeforsikringer Medicare og Medicaid står for 46% af sundhedsudgifter i USA (1997), men dertil kommer skattesubsidier til arbejdsbetalte sygeforsikringer, så den offentlige andel af finaniseringen ligger langt over 50%.
• Arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer blev indført i USA som en utilsigtet konsekvens af indkomstpolitik under 2. verdenskrig. Regeringen finansierede krigen ved at lave seddelpressen kører og undertrykte inflationen med indkomstpolitik. Virksomheder fandt på at tiltrække medarbejdere ved at tilbyge sygeforsikring, som hurtigt blev et populært frynsegode. Da skattemyndigheder (IRS) fandt ud af det (nogle år senere) og ville beskatte værdien af frynsegodet, rejste der sig en folkestorm og Kongressen vedtog at gøre arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer skattefri for medarbejderen.
• Arbejdsgiverne kan altså fradrage udgifterne til sygeforsikringer, mens frynsegodet er skattefrit for medarbejderen. Derimod får individer intet fradrag for egne udgifter til sygeforsikring. Det har naturligvis flyttet hovedparten af sygeforsikringerne til arbejdsgiveren og endvidere forvreddet forbrugernes efterspørgsel til fordel for sundhed (forbrugerne efterspørger mere sundhed pga. subsidiet end hvis de selv skulle betale).
• Forsikringerne er efterhånden ikke forsikringer længere. En forsikring skal normalt beskytte individer mod ekstraordinært store udgifter efter sjældne, katastrofale begivenheder. Men sundhedsforsikringer dækker alt fra løbende og forudsigelige småudgifter til katastrofale udgifter. Friedman sammenligner det med, at bilforsikringer dækkede udgifter til benzin. Det øger udgifterne og reducerer omkostningsbevidstheden.
• Lovkrav i delstaterne til dækningen i virksomhedernes sygeforsikringer har ligeledes medvirket til at øge udgifterne.
• Forsikringerne er derfor blevet så dyre, at de udelukker flere og flere fravælger at tegne forsikring. Dette gælder især individer, som blot ønsker dækning mod katastrofale begivenheder og udgifter.
• Det blandede system i USA (arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer med skattesubsidier og offentlige forsikringer i form af Medicare og Medicaid giver fordele i form af adgang til sundhedsvæsenet og kvalitetsudvikling, men det er dårligere til at kontrollere omkostninger end både et privatiseret eller et socialiseret sundhedsvæsen.

Friedman foreslår privatisering af sygeforsikringsmarkedet, så individer selv betaler direkte istedet for at betale kollektivt gennem en trediepart:

• Medical Savings Accounts (MSA's): Disse er afprøvet af store firmaer som Quaaker Oats, Forbes og Gold Rule Insurance. Princippet er, at firmaet indskyder pengene til sygeforsikring på en konto, hvoraf en del anvendes til en forsikring mod katastrofale begivenheder. Medarbejderen kan i årets løb bruge kontoen til at betale egenbetaling og løbende, små udgifter til sundhed. Hvis der er overskud på kontoen, tilfælder det medarbejderen. Både virksomheder og medarbejdere i de virksomheder, som har anvendt MSA's, har vundet ved disse ordninger. MSA's kan i princippet anvendes som alterantiv til både offentlige og private sygeforsikringer.
• Offentlige sygeforsikringer omlægges til forsikringer med høj egenbetaling (så de reelt kun dækker udgifter til katastrofer)

Ellers vil Friedman nok foreslå, at man enten fjerner fradraget for sygeforsikringer eller beskatter medarbejderen. I det mindste skal virksomheder og medarbejdere stilles lige, når det gælder skattemæssig behandling af sygeforsikring og sundhedsudgifter. Endvidere skal lovkrav til forsikringer, som udvider dækningen og øger præmierne, samt regulering, som begrænser konkurrencen mellem udbyderne, afskaffes.