Ventetid for patienter med offentlig og privat sygeforsikring i speciallægepraksis

TV-avisen kunne tirsdag aften (11.1) berette, at patienter med offentlige sygesikring har længere ventetid hos praktiserende speciallæger end patienter med privat sygeforsikring. Dette er en konsekvens af takstsystemet i den offentlige sygesikring, hvor taksterne nedsættes med 40%, når lægerne når en bestemt omsætning, de såkaldte knækgrænser. For patienter, der har privat sygeforsikring, er taksten altid den samme. Det betyder, at speciallægerne tjener mere på at behandle patienter med privat sygeforsikring, når de når knækgrænsen, hvilket for mange speciallæger kan ske så tidligt som i oktober måned, hvis de udelukkende behandlede patienter med offentlig sygesikring de første måneder. I praksis spreder de fleste speciallæger patienterne med offentlig sygesikring over året, så de også behandler dem i årets sidste måneder. Men systemet betyder, at patienterne med privat sygesikring kan komme hurtigere til behandling.

Det er intet nyt i denne historie. Sådan har det været i adskillige år, ja sågar årtier. Regionerne (og amterne før i tiden) har i mange år brugt knækgrænser som et økonomisk styringsinstrument på linje med omsætningsloft og kontrol med antallet af ydrenumre (eller antallet af praktiserende læger). Det begrænser både antallet af læger, som kan behandle patienter for den offentlige sygesikring og omsætningen per læge. Det giver en budgetsikkerhed for regionerne, men det medfører også en rationering af antallet af patienter, da kapaciteten ikke er afpasset efterspørgslen. Da praktiserende læger ikke må opkræver ekstrabetaling for patienter i sygesikringsgruppe 1, resulterer det ofte som enhver anden form for rationering i ventelister og ventetider.

Budgetsikkerhed for regionerne er ikke den eneste begrundelse for at kontrollere omsætning og antal af praktiserende læger. Regionerne frygter også, at for mange læger uden omsætningsloft vil medføre såkaldt udbyderinduceret efterspørgsel (eller indikationsskred), altså en situation hvor lægerne tager initiativ til flere behandlinger end strengt nødvendigt, ikke af medicinske grunde, men udelukkende for at øge omsætningen. Det er et potentielt problem med mange læger, men Danmark lider efterhånden mere af lægemangel. Spørgsmålet er også, om kontrol med antallet af ydrenumre og omsætningsloft er den mest hensigtsmæssige måde at forhindre indikationsskred.

Før i tiden var det en fåtal af patienter, som havde privat sygeforsikring som supplement til den offentlige sygesikring. Kun patienter i sygesikringsgruppe 2 kunne dog komme til hurtigere, da læge og patienten i princippet aftaler prisen, mens tilskuddet fra Den offentlige Sygesikring er fast. Ofte med supplerende tilskud fra fortsættelsessygekasse "danmark". Formentlig omfatter antallet af borgere i gruppe 2 ikke mere end 100-150.000.

Siden 2002 har omkring 1 million danskere fået en supplerende sygesikring gennem deres arbejde, som gør det muligt at komme til straks uanset regionernes planøkonomiske rationering af behandlingskapaciteten. En væsentlig grund til at tegne en privat sygesikring er da også, at den giver hurtigere adgang til behandling.

Både regionernes formand, Bent Hansen, og sundhedsminister Bertel Haarder, kritiserede praktiserende speciallæger for at forskelsbehandle patienterne (i den normale arbejdstid). De kræver, at lægerne stopper forskelsbehandling mellem patienter med offentlig og privat sygesikring. Hvis man ønsker at stoppe denne forskelsbehandling, er den oplagte løsning at regionerne fjerner knækgrænser og omsætningsloft for speciallægerne, så de kan behandle flere af sygesikringens patienter til fuld takst. Alternativet er restriktioner og kontrol med speciallægerne med ventetider for patienterne med offentlig og privat sygesikring, men i praksis vil være uhyre vanskelig at gennemføre. Desuden risikerer regionerne, at nogle speciallæger vil opgive at have overenskomst med Den offentlige Sygesikring og udelukkende tage sig af patienterne med privat sygeforsikring eller gruppe 2-medlemmer i Den offentlige Sygesikring.

Borgere har selv mulighed for at påvirke, hvor hurtigt de kommer til behandling. De kan melde sig over i gruppe 2 i Den offentlige Sygesikring. Men så skal de også betale en del af lægens honoraret selv.

Posner og Becker om priskontrol af medicin-priser ved sundhedsreform i USA

Et emne i debatten om sundhedsreform i USA er om regeringen skal udnytte sin monopson magt til at reducere udgifterne ved indkøb af medicin. Regeringen er direkte eller indirekte gennem de store offentlige programmer (Medicare, Medicaid og sundhedsforsikringer for offentligt ansatte) den største indkøber af medicin.

Professor Richard Posner og professor Gary Becker havde en dialog om dette på deres blog mellem jul og nytår. Posner er for og Becker er imod.

Først Posner:

"Slowing the development of new drugs would be politically attractive because the reduction of government-financed drug costs would be experienced immediately but the cost in slower development of new drugs (because they would be less profitable) would be deferred, and indeed would be invisible because no one would know how much faster the development of new drugs would have been had it not been for the government’s exercise of its monopsony power. In addition, the cost savings to the government from reducing the price of drugs could be used to reduce the deficit that the health-care reform program soon to be adopted by Congress will create.

Complicating analysis is the fact that expenditures on medical care are not well aligned with social benefits. Because beneficiaries of government health-care subsidies do not pay the full cost of health care, including the full cost of drugs, health care is overproduced from the standpoint of economic efficiency".

Dernæst Becker:

"Posner recognizes that especially persons under government Medicare and Medicaid are encouraged to buy an excessive amount of drugs relative to their medical needs because their co-payment rates are only a fraction of the total cost to the government. Posner also believes that advertising and other promotion of drugs induce consumers to buy more drugs than they really “need”. Perhaps that is true, although I am doubtful. Stil, both these considerations suggest that the government should force consumers to pay more for drugs under Medicaid and Medicare. Higher consumer prices could induce consumers to eliminate any “excessive” use of drugs. Whether the government could politically get lower prices from pharmaceuticals and yet force many consumers to pay more is surely questionable".

....

"Another reason why too little may be spent on developing new drugs is that companies with blockbuster patented drugs collect only a fraction of the total benefits to patients, despite the high prices they charge. This is partly because similar drugs are often developed prior to the expiration of the patents of the original drugs".

Feldstein: Rationering af sundhedsvæsenets ydelser er en del af ObamaCare

Professor Martin Feldstein havde fornylig (18/8) et indlæg i WSJ om sundhedsreformen i USA. Selvom Obama administrationen benægter det, så er rationering af sundhedsvæsenets ydelser en central del af administrationens planer, skriver Feldstein. Han henviser til rapporten fra præsidentens økonomiske rådgivere, som i juni beskrev administrationens mål om at reducere sundhedsudgifterne med 30% over de næste 20 år.

Obama administrationen har allerede fået bevillinger til studier af omkostningseffektiviteten ved forskellige behandlinger og opretellse af et Råd. Dette skal eliminere brugen af behandlinger, som er meget dyre og har ringe effekt. Sådanne metoder er i anvendelse i en række europæiske lande, Australien og Canada.

Målet er først og fremmest at bremse væksten i de offentlige sundhedsudgifter. Medicare og Medicaid koster i dag 6 % af bruttonationalproduktet, men kan koste 15 % i 2040, hvis udviklingen fortsætter uden ændringer. Men rationeringen er ikke bare tiltænkt den offentlige del af sundhedsvæsenet. Den skal også dække den private del.

Feldstein peger dog på, at den bedste måde at ændre væksten i de private sundhedsudgifterne, er at fjerne skattebegunstigelsen af i arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer. Det er der opbakning til i Kongressen, men Obama administrationen vil ikke.

Feldstein konstaterer:

"If changing the tax rule that leads to excessive health insurance is not going to happen, the relevant political choice is between government rationing and continued high levels of health-care spending. Rationing is bad policy. It forces individuals with different preferences to accept the same care. It also imposes an arbitrary cap on the future growth of spending instead of letting it evolve in response to changes in technology, tastes and income. In my judgment, rationing would be much worse than excessive care."

"Like virtually every economist I know, I believe the right approach to limiting health spending is by reforming the tax rules. But if that is not going to happen, let's not destroy the high quality of the best of American health care by government rationing and misplaced egalitarianism."

Underminerer VK-regeringen det danske sundhedsvæsen?

Den tidligere medicinaldirektør, Jens Kristian Gøtrik, har i dag en kronik i Jyllands-Posten, hvor han beskylder VK-regeringen for at undermininere de bærende værdier i det dansk sundhedsvæsen, nemlig 1) den lige adgang til behandling, når der bruges offentlige penge og 2) en overordnet faglig prioritering af de begrænsede ressourcer, der er til rådighed. Regeringen skulle tilmed være forblændet af markedskræfter og privat lønsomhed.

Jens Kristian Gøtrik kritiserer konkret regeringens politik på 2 punkter. Det første er skattefradraget for arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer, som ifølge Gøtrik skulle underminere den lige adgang. Det andet er det udvidede frie sygehusvalg, som skulle umuliggøre en prioritering af sundhedsydelserne.

Nu er der meget, meget langt fra regeringens politik til noget, der bare minder om et delvist privatiseret eller markedsstyret sundhedsvæsen. Skattefradraget for sygeforsikringer giver rigtignok et indirekte subsidie til den private sundhedssektor, men arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer er hovedsageligt et supplement til behandling i det offentlige sundhedsvæsen. De har deres udspring i arbejdsgiverens ønske om at få medarbejdere tilbage hurtigst muligt. Der er med andre ord klare driftsøkonomiske fordele ved at medarbejdere ikke er sygemeldte i månedsvis, mens de venter på eksempelvis simple knæoperationer. Og medarbejderne foretrækker naturligvis skattefrie frynsegoder.

Men at arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer, i det omfang vi kender dem herhjemme, skulle påvirke den lige adgang til sundhedsydelser, er ganske enkelt ikke rigtigt. Forsikringerne påvirker højest hastigheden med hvilken patienter kommer i behandling. Ordningerne tilfører også sundhedsvæsenet flere ressourcer og fjerner patienter fra ventelisterne på de offentlige sygehuse. Konsekvensen er, at både patienter med og uden arbejdsgiverbetalt forsikring kommer hurtigere til.

Gøtrik sammenligner i øvrigt forholdene i Danmark med USA og henviser til en artikel i The Economist (25/6), der gør arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer til ét af to hovedproblemer i amerikansk sundhedsvæsen. Det er rigtigt, at skattefradrag for arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer i USA er med til at få omkostningerne til sundhed til at løbe løbsk, og omkostningerne forringer virksomhedernes konkurrenceevne. Situationen er dog en anden i Danmark. Her er problemet for virksomhederne ikke omkostningerne men ventetiden.

Det andet kritikpunkt er, at det udvidede sygehusvalg fører til en manglende prioritering indenfor sundhedsvæsenet. Denne kritik er også rejst af regionerne og patientforeninger. Argumentet er, at borgernes adgang til behandling på privathospitaler de facto vil omfordele ressourcerne indenfor sundhedsvæsenet, når behandlingen finder sted på regionens regning. Ikke alle patienter har nemlig mulighed for at vælge privathospital. Dermed bliver der færre ressourcer til rådighed for de patienter, som ikke har noget valg, eksempelvis sindslidende og ældre medicinske patienter. Ikke nok med det, de økonomiske incitamenter øger også aktiviteten på områder, hvor patienterne kan vælge privathospital.

Der er noget om snakken. I et planøkonomisk sundhedsvæsen som det danske, der er kendetegnet ved at faste budgetter, "konkurrerer" patienterne om de samme begrænsede ressourcer, som Gøtrik skriver. Behandlingsgarantien giver altså kirurgiske patienter, som venter på hofte-, knæ-, hjerte- eller øjenoperation mulighed for at udkonkurrere andre patientgrupper. Behandlingsgarantien fjerner muligheden for regionerne til at rationere disse kirurgiske ydelser (længere end de 4 uger). Omvendt har fraværet af en behandlingsgaranti medført det modsatte: kirurgiske indgreb fik lov til at vente, fordi de kunne vente.

Men jeg synes dog, at det er vanskeligt at få øje på den overordnede prioritering, som Jens Kr. Gøtrik efterlyser. Med eller uden behandlingsgaranti. Fordelingen af ressourcerne afspejler i lige så høj grad historiske forhold, overlægers indbyrdes styrkeforhold, interessegruppernes pression, medieomtale, politiske forhold eller tilfældigheder som "faglige" forhold (altså medicinske behov ud fra en lægefaglig vurdering). Men selv hvis en sådan prioritering foregik, ville sundhedsplanlæggeren have det problem, der altid er planlæggers problem i en planøkonomi: Planlægger kender ikke individernes ønsker og kan derfor ikke afveje behovene objektivt.

Derfor vil sundhedsvæsenet vinde ved,at borgerne i højere grad er inddraget i efterpørsglen efter sundhed (foretrækker man dækning A med bedre forhold for medicinske sygdomme eller dækning B med kortere ventetider for kirurgiske indgreb). Hvorfor skulle det være en kollektiv beslutning taget af læger og politikere? Borgerne er også bedre tjent med, at det står klart, hvilke ydelser patienten har krav på, så de har mulighed for at supplere dækning i form af forsikring eller opsparing. Så det er svært at se, at VK-regeringen underminere sundhedsvæsenet ved at styrke patienternes valgmulighed og indflydelse, som Gøtrik skriver. Det frie sygehusvalg er fornuftigt nok, men det er nok ikke nok.