ObamaCares krav om sygeforsikring underkendt af endnu en domstol

Præsident Barack Obama og hans administration har lidt endnu et nederlag hos domstolene. Appelretten i Atlanta har erklæret kravet i Obamacare om at borgerne i USA har en sygeforsikring (individual mandate) i strid med forfatningen, skriver WSJ (13.8). Der sker med dommerstemmerne 2 mod 1. Flertallet af dommerne mener ikke, at forbundsregeringens ret til at regulere handel mellem delstaterne kan begrunde, at forbundsregeringen kræver, at borgerne tegner sygesikring. WSJ citere dommernes kendelse:

"The opinion, jointly written by judges Joel Dubina and Frank Hull, said Congress had broad power to deal with the problems of the uninsured, "but what Congress cannot do...is mandate that individuals enter into contracts with private insurance companies for the purchase of an expensive product from the time they are born until the time they die."

The Constitution gives Congress the power to regulate interstate commerce, and courts have interpreted that power broadly. But the majority said the Obama administration's defense amounted to an argument that merely by existing, individuals affect interstate commerce, "and therefore Congress may regulate them at every point of their life."

Dommerne underkende kun bestemmelserne i strid med forfatningen, ikke hele lovgivning. Det betyder, at dele af forsikringsreguleringen, herunder kravet om at alle borgere har ret til at tegne sygeforsikring uanset sundhedstilstand, bliver implementeret. Det vil skabe betydelige problemer, da det vil give store grupper af befolkningen et stærkt incitament til at vente med at tegne forsikring indtil de bliver ramt af sygdom. Forsikringspræmierne vil derfor stige og yderligere forstærke denne tendens, hvilket vil resultere i færre med sygeforsikring. Dette vil givet føre til, at Kongressen skal genforhandle sundhedsreformen. Men først efter at sundhedsreformen har været i Højesteret, hvilket næppe sker før sommeren 2012.

En anden forfatningssag om Obamacare

Det er ikke kun spørgsmålet om, hvorvidt forbundsstaten kan kræve af borgerne, at de tegner en sygesikring, der bliver prøvet ved retssystemet. Som tidligere omtalt har adskillige delstater sagsøgt forbundsregeringen for at få fastslået, at det er i strid med den amerikanske forfatning.

Florida har sagsøgt forbundsregeringen for at overtræde forfatningen, når forbundsregeringen betinger delstatens "udligning" af udgifter til Medicaid med et krav om, at delstaterne øger antallet af personer, som bliver dækket af Medicaid. Obamacare øger indkomstgrænsen, hvilket vil give flere "fattige" ret til offentlig sygesikring gennem Medicaid. Og hvis delstaten ikke øger indkomstgrænsen, så bortfalder hele udligningen af udgifter Medicaid.

Spørgsmålet er centralt og vedrører magtdelingen mellem forbundsstaten og delstaterne. Forbundsstaten, der er skabt af delstaterne, var oprindeligt kun tiltænkt få og afgrænsede opgaver. Offentlig sygesikring er ikke omfatter af de opgaver, som forfatningen foreskriver, hvorfor det i princippet er en område, der falder under delstaternes kompetence. Men forfatningen giver forbundsregeringen mulighed for at opkræve skatter. Skatter er penge og penge er magt. Og denne magt har forbundsregeringen brugt til at indføre de offentlig sygesikringsordninger for ældre (Medicare og kronisk syge) og fattige (Medicaid). Det skete under den "progressive" demokratiske præsident, Lyndon B. Johnsson, der sad fra 1963 til 69.

Under disse programmer kan delstaterne få størstedelen af udgifterne til de offentlige sygesikrings-ordninger dækket af forbundsregeringen, hvis de følger forbundsregeringens anvisninger for de to ordninger. Ellers er der ikke en krone at hente fra forbundsregeringen. Dette stiller delstaterne overfor et betydeligt pres. Borgerne betaler jo skatten under alle omstændigheder, så det er stort set omkostningsfrit for delstaten af indføre de offentlige sygesikring for ældre og fattige. Det har alle også gjort, men det var under skarpe protester fra konservative og libertarianere, som mente at magtbalancen til rykket i forkert retning (mod Washington).

Professor Richard A. Epstein og direktør Mario Loyola har et indlæg i WSJ (7/2) om denne retssagen og det principelle i sagen. De peger blandt andet på, at hidtige afgørelser har forslået, at der er en grænse for, hvor langt forbundsregeringen, der beror på en afvejning af, hvor der er tale om "tilskyndelser" eller "tvang", der forbundsregeringen stiller krav.

Begge sager er interessante, fordi de vil påvirke magtdelingen mellem delstaterne og forbundsregeringen. De såkaldt "progressive" som Franklin D. Roosevelt og Lyndon B. Johnsson har haft held til at udvide forbundsregeringens beføjelser ganske betragteligt og præsident Barack Obamas reformer vil rykke USA et godt skridt på vej i retning af en centralstyret velfærdsstat.

Vermont and Massachussets på vej mod universal healthcare

Vermont og Massachusetts kan være de første delstater i USA, som indfører "universal healthcare" i USA, altså et sundhedsvæsen med kun en eller næsten kun en betaler, som i Europa.

I Vermont har guvernør Peter Shumlin underskrevet en lov (se WSJ 25/5), der implementerer præsident Barack Obamas sundhedsreform fra sidste år i delstaten. Det sker ved indførelsen af en offentlig sygesikring, Green Mountain Care, der vil være tilgængelig for alle borgere i delstaten, der ikke er dækket under Medicare (sygesikringen for ældre) eller privat sygeforsikring gennem arbejdsgiveren. Denne sygesikring vil blive finansieret gennem højere skatter. Planen er mere vidtgående en ObamaCare eller RomneyCare, som gør sygeforsikring obligatorisk, men giver borgerne mulighed for at vælge mellem forskellige private tilbud om sygeforsikring.

Massachusetts, der gennemførte en sundhedsreform i 2006, kendt som RomneyCare efter delstatens daværende guvernør (og præsidentkandidat) Mitt Romney, kan meget vel også være på vej mod et system med kun en betaler. I RomneyCare, der ligner ObamaCare en hel del, er borgere tvunget til at tegne sygeforsikring, mens forsikringsselskaber i delstaten er forpligtede til at forsikre alle. Præmierne er også reguleret af delstaten. Delstaten bestemmer med andre hvad forsikringsselskaber skal tilbyde forsikringstagerne og hvad de maksimalt kan tage for det. Problemet er, at den politise vilje kun rækker til at stille krav flere tilbud, politikerne vil ikke lade præmierne stige, så de kan dække de øgede omkostninger. Det betyder, at sygeforsikring er en underskudsforretning i delstaten og forudsigelsen er, at Blue Cross/Blue Shield i delstaten vil gå konkurs i 2017. Det vil formentlig ende med, at delstaten overtager sygesikringen.

Undtagelser fra sundhedsreformen i USA

Obama administrationen udsteder en række undtagelser til sundhedsreformen. Health Policy Director Michael Cannon fra CATO Institute kommenterer på C-Span.

Retsopgøret om ObamaCare et år efter vedtagelsen

ObamaCare 1 år efter vedtagelsen

Cato markerer 1 års dagen for vedtagelsen af sundhedsreformen i USA eller ObamaCare. Der er mange brudte løfter i ObamaCare, stadig stor folkelig modstand og så har 28 delstater lagt sag mod forbundsregeringen for overtrædelse af forfatningen. Og så er dele af reformen implementeret og viser utilsigtede virkninger, blandt andet at forsikringsselskaber forlader markedet for sygeforsikring og arbejdsgivere dropper sygeforsikring for medarbejdere eller familier.

ObamaCare stadig mere upopulær i den amerikanske befolkning

Sundhedsreformen i USA, som blev vedtaget sidste år, er upopulær i den amerikanske befolkning, som aldrig før. I en ny meningsmåling fra Rasmussen Reports (7/2) viser, at der er et stor flertal for at forkaste reformen helt, 58% af de adspurgte er for, mens kun 37% er imod at forkaste reformen. Undersøgelsen viser også, at et meget stort flertal mener, at sundhedsvæsenet bliver dyrere og dårligere som følge af reformen.

Det kan overraske, det plejer sjældent at være upopulært, når politikere øger de offentlige udgifter. Heller ikke i USA, hvor der er større skepsis overfor offentlige udgifter. Og sundhedsreformen er trods alt en udgiftskrævende reform, der giver store grupper adgang til sygesikring eller adgang til forsikring til lavere præmier. Mange af de grupper, som vinder på reformen, har allerede mærket en ændring, selvom reformen først er fuldt gennemført om nogle år.

Når reformen er så upopulær, skyldes det nok, at der også er tabere på reformen. De omfatter først og fremmest grupper, som oplever at forsikringsselskaber trækker sig fra markedet eller at prisen på sygesikring stiger. Det er en effekt, som allerede viser sig. Desuden er der betydeligt frygt blandt forsikrede over forringelser. Det gælder ikke mindst sikrede i Medicare og Medicaid, som kan få vanskeligere ved at finde en læge, når reformen er fuldt gennemført.

De politiske konsekvenser af Obamas afvisning af ændringer i sundhedsreformen

Politisk kommentator Karl Rove har en interessant analyse af det politiske spil om sundhedsreformen mellem republikanere og demokrater i WSJ (3.1). Rove mener, at det vil få politiske konsekvenser, at præsident Barack Obama afviser ændringer i sundhedsreformen. Forsikringsselskaber trækker sig ud af markedet for sygesikring og læger tilkendegiver, at de vil begrænse antallet af patienter med offentlig sygesikring, hvilket vil ramme især de ældre over 65 år.

Obama vil ikke ændre sundhedsreformen

Præsident Barack Obama lagde heller ikke op til ændringer i den upopulære sundhedsreform i sin tale til Kongressen om nationens tilstand i sidste uge. Tværtimod. Reformen blev gennemført sidste år med et snævert flertal. Sundhedsreformen var en stærkt medvirkende årsag til, at republikanerne vandt valget i  november.

Obama sagde med løftet pegerfinger, at han ikke vil genforhandle reformen, men tilføjede at han er åben overfor gode ideer. Det har han før sagt, men havde han ønsket et kompromis mellem demokraterne og republikanerne, hvilket givet havde været mere fornuftigt, fordi det havde været muligt at gennemføre ændringer som afgørende kunne begrænse væksten i udgifterne (hvilket er lettere at gennemføre, hvis begge partier er med), så havde Obama givet senatorer fra de to partier tid nok til at udarbejde et kompromisforslag. Nu blev tiden brugt på at forene venstre og højre fløj hos demokraterne.

Se Kaiser Health News analyse af situationen efter præsidentens tale og udsigten til ændringer i sundhedspolitikken i den nye Kongrens:

ObamaCares basispakke: Smal eller bred?

Præsident Barack Obama og hans administration er gået i gang med at definere, hvilke sundhedsydelser, der skal være i de sygeforsikringer, som individer selv køber og får gennem mindre arbejdsgivere efter 2014, skriver Kaiser Health News (10/1). Denne regulering vil få betydning for millioner af amerikanere.

Dette er selvsagt en vanskelig opgave, hvor administrationen balancerer mellem at give forholdsvis bred dækning på den ene side og sikre en forholdsvis acceptabel pris på forsikringen på den anden side. Desto flere ydelser, som forsikringen skal omfatte, desto dyrere bliver forskringspolicerne. Bliver forsikringen for dyr, vil borgerne afholde sig fra at købe dækning (eller vente med at tegne forsikring til szgdommen er indtruffet og betale skatten for ikke at have tegnet sygeforsikring istedet).

Det kan også forventes, at Obama administrationen vil blive belejret af lobbyister, der gerne vil have deres sundhedstilbud eller behandling med i denne basispakke. Interesse-organisationer for behandlere, producenter og patienter har haft stor succes med at påvirke dækningen i sygeforsikringer i enkelte delstater, hvilket har bidraget til at øge præmierne, skabe store forskellige i præmier mellem delstater og reducere antallet personer med sygeforsikring. Selvom administrationen har bedt et uafhængigt panel komme med anbefalinger til dækningen i ObamaCare, vil jeg godt vove den forudsigelse, at dækningen bliver ganske bred. Der er en klar asymmetri i prressionsgruppepresset til fordel for udvidet dækning.

På det private marked for arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer (for store de virksomheder, som ikke er underlagt regulering i delstaterne), er det op til arbejdsgiverne og forsikringsselskaberne at aftale dækningen. Typisk dækker forsikringen kun behandling, som er medicinsk begrundet, mens kosmetiske operationer næsten aldrig er dækket og fedmeoperationer, fertilitetsbehandling og eksperimentielle behandlinger ofte ikke er dækket. Men i mange delstater stiller delstaten altså krav om, at sygeforsikring solgt til privatpersoner i staten dækker disse ydelser sammen med alt fra tandlæge, akupunktur, massageterapi til præstekonsultationer.

ObamaCare under kniven

Republikanerne har nu overtaget kontrollen med Repræsentanternes Hus i Washington D.C., hvilket er ensbetydende med en politikskifte på en række områder. I næste uge vil Repræsentanternes Hus stemme om et forslag, der skal omstøde sundhedsreformen. Forslaget bliver formentlig vedtaget, men det er tvivlsomt om det kan få flertal i Senatet og nærmest sikkert at præsident Barack Obama vil nedlægge veto imod forslaget. Men selvom forslaget om at omstøde ObamaCare ikke bliver vedtaget, kan det republikanske flertal sagtens forsøge at ændre dele af sundhedsreformen. Flertallet i befolkningen er imod ObamaCare og store dele af demokraterne er utilfredse med dele af lovgivningen, så der kan sagtens skabes en alliance for ændringer, skriver Time (6.1).

Alternativerne til obligatorisk sygeforsikring i ObamaCare

Det er et stort problem for ObamaCare, hvis de pligten til at tegne sundhedsforsikring ikke overlever domstolene, skriver The Economist (16.12). Det vil også stille republikanerne i dilemma. Hvis ObamaCare fortsætter uden pligten for borgerne til at tegne forsikring, men en ret for borgerne til at tegne forsikring til ens præmier og ret til hospitalsbehandling, kan omkostningerne stige og præmier blive højere for dem, som vælger at tegne forsikring.

I så fald er der to alternativer for lovgiverne. Det første er at give borgerne incitamenter gennem skatter og tilskud til at tegne en forsikring. Det andet er at lade staten finansiere sygesikring for de borgere. Begge løsninger vil være lovlige, ønskværdige for hverken præsident Barack Obama eller det republikanerne i Repræsentanternes Hus.

Krav om sundhedsforsikring strider imod forfatningen

En vigtig del af præsident Barack Obamas sundhedsreform er mandag blevet erklæret for værende i strid med den amerikanske forfatning, skriver WSJ (13.12). Det drejer sig om kravet om, at alle amerikanske statsborgere skal tegne en sygeforsikring. Dommer Henry E. Hudson mener ikke, at forfatningen giver den føderale regering mandat til at kræve, at individer tegner en forsikring. Bestemmelsen træder først i kræft i 2014, så der er tid for Obama at anke afgørelsen til den amerikanske Højsteret, som før eller siden vil blive hørt om denne og en snes andre retssager rejst af delstater imod den føderale regering.

Obamacare ødelægger det private marked for sygeforsikring

Michael Tanner, Cato Institute, fortæller på podcast fra Cato Institute, at sundhedsreformen i USA allerede har konsekvenser på det private forsikringsmarked. Reguleringen i den nye lovgivning resultere stik i imod hensigten i færre valgmulighederne for borgerne.

Private forsikringsselskaber trækker sig ud af markedet, fordi det økonomisk ikke længere kan hænge sammen at sygeforsikre med de mange nye regler. Der sker også en konsolidering, hvor medarbejdere i virksomheder og private borgere tvinges til at tegne dyrere forsikringer. Private virksomheder beslutter samtidig at droppe sygeforsikring for medarbejdere (og betale en skat i stedet), fordi omkostninger er stigende. Og endelig, så er markedet for sygeforsikring til børn ved at bryde sammen, fordi forsikringsselskaber er tvunget til at forsikre samtlige kunder til samme pris uanset sundhedstilstand. Det får præmierne til at stige og mange forældre til at droppe sygeforsikring for deres børn. Den kan jo altid tegnes, når uheldet er ude. Resultatet er en negativ proces, hvor præmier stiger og stiger.

Obama lytter ikke vælgerne, mener Rove

Præsident Barack Obama lytter ikke til vælgerne og især uafhængige vælgere, der ved midtvejsvalget har vendt Obama og demokraterne ryggen. Det skriver Karl Rove i WSJ (11/11) . Rove bemærker, at Obama på første pressemøde efter valget forklare nederlaget med den høje arbejdsløshed og dårlig kommunikation (fra Obama til vælgerne).

Hvis der er tale om dårlige kommunikationsevner, så er det ikke talegaverne, men derimod evne til at lytte. Opinionsmålinger viser, at vælgere er mere enige republikanerne i økonomiske spørgsmål og at flertallet af amerikanere mener, at udviklingen i landet går i den forkerte retning. Stimuleringspakken har ikke virket som lovet og det har vælgerne gennemskuet. Vælgerne har klart signaleret, at de ønsker en ændring i økonomiske politik (mindre statsstyring, mådehold med udgifterne, kontrol med budgetunderskuddet og lavere skatter). Og et flertal af de uafhængige (og republikanske) vælgere ønsker, at sundhedsreformen bliver forkastet og erstattet med en ny reform.

Det sidste bliver dog blankt afvist af Obama, der dog erklærede sig villig til at lytte til republikanerne, hvis de har nogle "gode ideer" til at forbedre sundhedsreformen. Det var stort set samme ord, som Obama brugte, da demokraterne var blevet enige om sundhedsreformen og inviterede republikanerne til et offentligt topmøde om reformen. Dengang for at overbevise vælgere om, at demokraternes politik på sundhedsområdet var bedre end republikanernes, hvilket dog mislykkedes. Så det er politisk teater. Obama er stadig overbevist om, at hans sundhedsreform indeholder de "bedste ideer".

Vælgerne forkaster ObamaCare i Oklahoma og Arizona

Vælgerne i Oklahoma, Arizona og muligvis Colorado valgte ved folkeafstemning at droppe ud af sundhedsreformen, som præsident Barack Obama fik vedtaget i foråret, skriver Politico (3/11) . Tidligere har vælgerne i Missouri stemt for et lignende initiativ. Flere republikanske guvernører kan også betyde, at flere delstater vil udfordre sundhedsreformen gennem domstolene.

Forsvar for sundhedsreformen

Tidl. budgetdirektør Peter Orzag forsvarer sundhedsreformen i USA i NYT (3/11), som han mener vil reducere omkostninger på længere sigt.

Første retskendelse fra Michigan: Sundhedsreformen er forenelig med forfatningen

Den første kendelse i retsopgøret om sundhedsreformen i USA er afsagt. En føderal dommer i Michagan har afsagt en kendelse, der giver forbundsregeringen medhold i, at Kongressen kan kræve obligatorisk sundhedsforsikring og beskatte individer, som ikke er forsikret. Det skriver Politico (7/10).

I henhold til afgørelsen er sundhedsreformens krav om minimumsforsikring omfattet af de beføjelser, som forfatningen giver Kongressen til at regulere handel mellem stater, mens beføjelsen til at beskatte ikke-forsikrede borgere følger af Kongressens ret til at beskatte.

Afgørelsen er fra en distriktsdomstol i en sag, hvor en religiøs borgerorganisation har sagsøgt forbundsregeringen for at overskride sine beføjelser, men flere sager er undervejs, herunder en del sager, hvor delstater sagsøger forbundsregeringen. Retsopgøret vil formentlig fortsætte indtil en endelig afgørelse foreligger fra Højesteret.

Fortsat høj vækst i de amerikanske sundhedsudgifter efter reformen

En af målsætninger med den sundhedsreform, som præsident Barack Obama fik vedtaget i foråret, var at bringe væksten i sundhedsudgifterne under kontrol. Men fremskrivninger for udgifterne før og efter reformen lavet Center for Medicare and Medicaid Services viser, at reformen stort ingen effekt har på udgiftsvæksten, skriver WSJ (8/9). Se nedenstående figur fra WSJ (grå er uden reform, rød er med reform). Både de private sundhedsudgifter ligesom de offentlige sundhedsudgifter til fattige og børn (Medicaid/CHIP) stiger, mens patienternes egenbetaling og de offentlige sundhedsudgifter til ældre (Medicare) falder i nforhold til at situationen uden reformen. Men de samlede sundhedsudgifter stiger som følge af reformen.

Medicares chefaktuar om ObamaCare: Besparelserne eksisterer kun på papiret

Medicare Trustee Report for 2010 er udkommet (5/8), som indeholder den årlige 75-årig fremskrivning af indtægter og udgifter i de offentlige sundhedsprogrammer i USA. WSJ (8/8) har et resumé af rapporten. Baseret på Affordable Health Act (ObamaCare) forudser rapporten, at Medicare vil gå "konkurs" i 2029, hvilket er 12 år senere end sidste år. Men det er midlertidige urealitiske forudsætninger, da mange af de besparelser, som er en del af sundhedsreformen, næppe vil blive realiseret (uanset hvilken regering, der sidder til den tid). Der er med andre ord en masse fiktive besparelser i ObamaCare, som får reformen til at se "billigere ud". Richard Foster, der er chefaktuar for Medicare, forudser, at Medicares andel af bruttonationalproduktet vil stige 60% frem til 2040, mens den før ObamaCare "kun" ville stige 35%.