Sundhedsreform svækker kampen for loft over erstatninger ved lægefejl i USA

Som jeg tidligere har beskrevet her på Zieglers Hjørne, var sundhedsreformen en tynd kop te, når det gælder opgøret med de ekstremt høje erstatninger ved lægefejl tildelt i det amerikanske retssystem. Præsident Barack Obama og demokraterne har (heller) ikke været villige til at tage et opgør med den gruppe af advokater, som kører disse sager og som er største bidragyder til Det Demokratiske Parti og deres kandidater.

WSJ (27/3)  beskrev forleden dag, hvordan kampen for en reform af erstatningssystemet er i modvind. Ikke blot fordi sundhedsreform stort set intet gør på dette området (andet end et symbolpolitisk tiltag, hvor delstaterne får 50 millioner USD til at eksperimentere med tiltag, som kan begrænser lægefejl). Men også fordi Højesteret i flere delstater har underkendt gzldigheden af loft over erstatninger, som er fastsat af delstaternes Kongresser.

WSJ beskriver bl.a. en sag, hvor en kvinde (og hendes mand) i Georgia fik 1,15 millioner USD i erstatning for en ansigtsløftning, der gik galt, for smerter og lidelse. Det er over 6 millioner DKK. Kongressen i Georgia har fastsat et loft over erstatninger, men det blev tilsidesat af Georgias højesteret som fofatningsstridigt.

Det amerikanske erstatningssystem er ikke et rationelt system. Hvis borgerne selv skulle betale forsikringspræmierne, ville de formentlig være interesseret i at begrænse erstatningerne, da det øger omkostningerne ved driften af sundhedsvæsenet både direkte (gennem erstatningerne) og indirekte (gennem såkaldt defensive medicine, hvor læger og hospitaler laver overflødige undersøgelser for at beskytte sig imod erstatsningssager). Dækning ved lægefejl er basalt set en attribut ved sundhedsudbuddet, som kan have højere eller lavere kvalitet. Givet valget mellem forsikringskontrakter med nuværende dækning eller begrænset dækning (som stadig vil have erstatninger på millionklassen), ville de fleste nok vælge sidsnævnte. Men sundhedsvæsenet er (også i USA) finansieret med Andre Folks Penge, så denne tilbageholdenhed er ikke ligefrem indbygget i systemet. Hverken i dag eller i fremtidens ObamaCare. Snarere tværtimod.

Advokater klarer frisag i amerikansk sundhedsreform

Amerikanske advokater, der fører erstatningssager mod hospitaler og læger, kan ånde lettet op og takke deres lobbyister i Washington D.C. for et veludført arbejde, skriver Los Angeles Times (19/1). Der er nemlig intet, der truer deres indtjening i den kommende sundhedsreform. Mens læger, hospital, forsikringsselskaber, medicin- og medicoindustri samt patienter kommer til at opleve store ændringer, klarer advokaterne, de såkaldte trial laywers, frisag.

Congressional Budget Office (CBO) har estimeret, at sundhedsvæsenet kunne spare 55 mia. USD over 10 år i omkostninger til advokatsalærer og erstatninger, hvis erstatningssystemet blev reformeret (lagt låg over erstatningernes størrelse). Dertil kommer omkostninger til såkaldt defensive medicine, hvor læger og hospitaler udfører unødvendige test og diagnoser for at beskytte sig imod eventuelle sagsanlæg.

Præsident Barack Obama anerkendte i sommer, at der var et problem, og åbnede døren på klem for små forsøg i enkelte delstater, men døren blev hurtigt sparket i igen. Disse forsøg er udvandede i sundhedsreformen. Som Los Angeles Times skriver, så er advokaterne store bidragydere til demokraternes valgkasser og intet demokratisk kongresmedlem ønsker at gøre sig selv uvenner med advokaterne, selvom de på tomandshånd kan se det rimelige i en reform.

Se tidligere indlæg her.

Hvorfor demokraterne ikke vil røre ved Medical Malpractice sagsanlæg i sundhedsreformen

Advokat Philip K. Howard forklarer i WSJ (29/9) hvorfor demokraterne og præsident Barack Obama ikke vil ændre på det meget kostbare system med skyhøje erstatninger for lægefejl i forbindelse med den kommende sundhedsreform, selvom det kunne spare 200 mia. USD om året. Erstatsningssagerne fører til diagnostik og behandling, som er lægeligt overflødige, men skal bruges som bevis i evt. erstatningssager, og de betyder, at læger og hospitaler skal betale høje forsikringspræmier.

Howard skriver, at demokraterne er i lommen på de advokater, som tjener på erstatningssagerne. Og han citerer formanden for Democratic National Convention, Howard Dean, for følgende udtalelse til et af sommerens ophedede borgermøder om ObamaCare:

"The reason that tort reform is not in the bill is because the people who wrote it did not want to take on the trial lawyers. . . . And that is the plain and simple truth."

Det kan man da kalde selverkendelse.

Lægers forsikringspræmier mod sagsanlæg i USA

Læger i USA er nødsaget til at tegne forsikring mod de såkaldte sagsanlæg for "malpractice". Det kan som bekendt være meget dyrt at blive sagsøgt i USA, hvis noget går galt. Medical Economics gennemførte sidste år en undersøgelse af forsikringspræmier for praktiserende læger i USA. Denne undersøgelse viste, at den gennemsnitlige forsikringspræmier for alment praktiserende læger er omkring 7.500 USD per år, 12.500 USD per intern mediciner og op til 50.000 USD for gynækologer.

Undersøgelsen viste også, at præmierne ikke stiger så kraftigt. Flere stater har gennemført reformer af retssystemet, som begrænser størrelsen af erstatninger, hvilket har medført et fald i antallet af sager.

Undersøgelsen omfatter ikke hospitaler eller kirurger.

Obamas plan

Præsident Barack Obama talte tidligere på ugen (8/9) om sin sundhedsforsikringsreform til Kongressen i Washington. Talen var ventet og skulle først være holdt senere, men blev fremrykket p.g.a. stor folkelig modstand mod dele af sundhedsreformen og stor usikkerhed om resten. Talen blev leveret i den såkaldte prime time og var i virkeligheden henvendt til almindelige amerikanere snarere end Kongressen.

Hvis man havde forventet, at Obama ville fremlægge mere detaljerede forslag eller imøde-komme republikanerne med kompromisforslag, må man være svært skuffet. Men Obama tog dog ejerskab til sundhedsreformen og brugte ordene "my plan".

Skåret ind til benet, så er er Obamas "plan" følgende:

1) For amerikanere med sygeforsikring (enten gennem arbejdergiver, Medicare eller Medicaid): Ingen (umiddelbar) ændring. Dog indføres der en række forbud. Det bliver forbudt forsikringsselskaber at nægte at give tilbud om forsikring til borgere med eksisterende sygdom (pre-existing conditions), at ændre dækningen eller hæve policen, hvis vilkårene ændrer sig, at indføje beløbsmæssige grænser for erstat-ningernes størrelse i policerne (for ydelser over et år eller over forsikrings-tagers livstid). Offentlige regulering vil endvidere indføre en øvre grænse for patienternes egenbetaling (og dermed selvrisiko) og tvinge forsikringsselskaberne til at dække flere forebyggende tiltag, eks. helbredstjek, mammografiscreening mv.

2) For amerikanere uden sygeforsikring: Forbundsregeringen vil lave en børs, som formidler forsikringstilbud og pooler forsikringstagere. Ideen med at poole forsikringstagerne er at opnå bedre priser på forsikringerne. Dårligt stillede amerikanere får endvidere et statstilskud (i form af en negativ skat), så de kan betale forsikringen. Private forsikringsselskaber skal kunne tilbyde forsikringspolicer gennem børsen, men Obama ønsker også et tilbud om en offentlig sygesikring. Det er et af de mere kontroversielle forslag. Børsen gennemføres fra 2013. Indtil da vil borgere med eksisterende sygdomme få tilbudt en billig offentlig forsikring.

3) Det bliver obligatorisk for amerikanere at tegne sygeforsikring og obligatorisk for virksomheder (over en vis størrelse) at tegne forsikring for medarbejderne. Hvis borgerne ikke tegner forsikring, skal de betale en bøde (eller sygeskat). Det samme gælder virksomhederne.
Reformen ligner i hovedtræk de tidligere fremsatte hovedprincipper for en sundhedsreform. Underskyld, sundhedsforsikringsreform. Der er ingen større imødekommelser til republikanerne. Eneste lille flig er, at Obama vil afsætte ressourcer, så delstaterne kan eksperimentere lidt med alternativer til domstole ved erstatssager for "lægefejl". Det er langt fra den reform af erstatningssystemet, som republikanerne har været fortaler for og som vil lægge låg over erstatningernes størrelse (som ofte er helt ude af proportioner efter dansk eller europæisk målestok). Erstatningerne øger sundhedsvæsenets udgifter på to måder: Dels gennem høje forsikringspræmier for læger og dels gennem defensiv medicin, altså undersøgelser og diagnostik, som alene har til formål at beskytte læger og hospitaler mod sagsanlæg snarere end at bidrage til noget som helst positivt for patienten. (Men demokraternes største bidragydere til parti- og valgkasserne er disse advokater, så der kommer næppe til at ske noget, der for alvor kan true disse parasitter. Obama brugte taletid på at beskrive, hvordan forsikringsdirektørers høje lønninger og bonusser er med til at fordyre sundhedsvæsenet, men at en flok advokater kan skabe milliardformuer på uproduktive sager gør tilsyneladende intet). Heller ikke på andre punkter imødekom Obama republikanerne.

I princippet er Obamas plan en plan for at afskaffe sygeforsikring i USA. Fremtiden er under ObamaCare er et obligatorisk sygekassesystem, hvor præmierne ikke er aktuarisk bestemt, men snarere kontingenter. Dermed får USA en finansieringssystem, som minder om det, der findes i f.eks. Tyskland, Holland og Schweiz.

Reformen er ikke gratis. Prisen er beregnet til lidt over 900 mia. USD over de næste 10 år. En ikke uvæsentlig del skal finanseres gennem eliminering af "spild" i sundhedsvæsenet. Der skal nedsættes en kommission af eksperter, som skal påvise "common sense best practice". Et andet ord for det er prioritering eller rationering (det er heraf diskussionen om de såkaldte "death panels" kommer. Når modstanderne taler om "death panels er det ikke bogstaveligt, det er i overført betydning, når bureaukraterne træffer afgørelser om, hvad der bør og ikke bør være tilbud i sundhedsvæsenet). Eksperterne skal eliminere over 600 mia. USD i Medicare. Obama lovede, at regeringen vil skære yderligere, hvis ikke udgifterne kommer under kontrol.

I en politisk analyse af talen i WSJ skriver Karl Rove, at der næppe er lagt op til kompromis over midten. Få dage før talen i Kongressen beskyldte Obama på et borgermøde republikanerne for at "lyve" om Obamas forslag og for" ikke at fremlægge alternative forslag". Det er næppe et oplæg til et breddere politisk samarbejde og meget tyder på, at Obama vil forsøge at presse en lov igennem Senatet og Repræsentanternes Hus med spinkelt flertal. Republikanske kongresmedlemmer sad i øvrigt og viftede med deres lovforslag under Obamas tale.

Obama møder lægerne

Præsident Barack Obama holdt mandag d. 15. juni en tale for American Medical Association i Chicago, hvor han fremlagde visionerne for en reform af sundhedsvæsenet i USA. Amerikanske læger er ikke umiddelbart den demokratiske præsidents nærmeste allierede, men de er naturligvis en vigtig interessegruppe for en kommende reform.

Lægerne har i årtier kæmpet imod socialiseringen af sundhedssektoren, så præsidenten risikerer at støde på modstand fra lægerne, når han fremlægger sit endelige forslag til sundhedsreform. Præsidenten forsøgte at sælge reformen ved bl.a. at love, at ingen borger vil blive tvunget til at skifte hverken læge eller sygeforsikring som følge af reformen.

Formålet med reformen, som tidligere omtalt her på bloggen, er at få styr på de løbske sundhedsudgifter og at sikre alle amerikanere adgang til en sygeforsikring, der er til at betale. Hvis flere skal til fadet og det skal koste mindre, må det nødvendigvis betyde ændrede arbejdsgange, lavere priser/lønninger eller rationering af ydelserne.

Obama talte for, at bedre forebyggelse af livsstilssygdomme og elektroniske journaler vil udløse så store gevinster, at det nærmest ville kunne finansiere sundhedsreformen. Congressionel Budget Office (CBO) vil dog ikke indregne sådanne (spekulative) effekter, så CBO anslår, at en reform vil koste mellem 1.000-1.500 milliarder dollars over de næste 10 år. I betragtning af, at budgetunderskuddet allerede i år når op på 12-13% af bruttonationalproduktet, er det en betydelig ekstraudgift for staten. Obama gjorde det derfor klart, at han forventer, at hospitaler, læger, forsikringsselskaber og medicinvirksomheder bidrager til reformens finansiering ved at reducere omkostningerne.

Lægerne var som ventet sympatiske overfor ønsket om at give flere amerikanere sygeforsikring. Men herudover har lægerne også en række ønsker til en sundhedsreform. Amerikanske læger ser tre problemer i forhold til udøvelsen af deres lægegerning i det nuværende system. Det er i rækkefølge: 1) Advokater og deres sagsanlæg med skyhøje erstatningskrav for såkaldt ”malpractice” eller lægefejl, 2) forbundsregeringen og politisk fastsatte (lave) honorarer i Medicare og Medicaid (som gør at mange læger slet ikke vil praktisere for disse programmer) samt 3) forsikringsselskaberne og deres papirbureaukrati specielt vedrørende dækning for behandling af patienter med sygdomme, der eksisterede da forsikringen blev tegnet.

Obama høstede stort bifald fra lægerne, da han lovede at forbyde diskrimination mellem forsikringstagere pga. eksisterende sygdom. Det vil afskaffe en del forsikringsbureaukratiet. Obamas tale om aflønning var derimod så tilpas uklar, at forsamlingen ikke reagerede, mens han blev mødt med høje buh buh råb, da han bekendtgjorde, at hans regering ikke agter at støtte lovforslag om at lægge låg over erstatningerne i sager om lægefejl.

Det kan undre, at en reform som skal nedbringe de høje sundhedsomkostningerne, ikke inddrager erstatninger. Sagsanlæg fra patienter eller pårørende, som føler at de er blevet fejlbehandlet, er et stort problem for behandlere i USA. Læger og hospitaler risikerer at skulle betale erstatninger, der sagtens kan løbe op i tocifrede millionbeløb. Det er ansvarspådragende for læger og hospitaler ikke at undersøge og opdage anden sygdom end den, patienten har henvendt sig med. I eventuelle retssager bliver lægen og hospitalet stillet overfor jury, som helt frit kan fastsætte en erstatning uafhængigt af de objektive tab.

Læger og hospitaler er derfor nødsaget til at tegne dyre ansvarsforsikringer. Forsikringen dækker typisk kun lægens virke på arbejdspladsen, hvilket lægger bånd på, hvad læger kan, må og vil gøre udenfor deres praksis i en nødsituation eller til velgørende formål (eksempelvis give gratis lægehjælp til fattige uden sygeforsikring).

Herudover er hospitaler og læger i øvrigt nødsaget til at praktisere såkaldt defensive medicine. Det er undersøgelser og behandlinger, som alene har til formål at beskytte behandlerne mod sagsanlæg. Der er ingen opgørelser over, hvad defensive medicine, erstatninger og ansvarsforsikringer koster det amerikanske sundhedsvæsen, men det er tale om en ikke uvæsentlig del af sundhedsudgifterne.

Et låg over erstatningernes størrelse på eksempelvis på 100 % over de objektive tab, vil ikke bare ramme ”fejlbehandlede” patienter, men også deres advokater. Advokaterne indgår typisk kontrakter med patienterne, som sikre advokaten 30-50 % af erstatningssummen og patienten nul sagsomkostninger uanset om de vinder eller taber. Det er en guldmine for advokaterne og Amerika har advokaterne, der har specialiseret sig i at føre disse sager. En af de mest berømte af slagsen er John Edwards, senator for demokraterne og tidligere præsidentkandidat, der har skabt sig en lille formue på erstatningssager mod læger og hospitaler.

Advokater er samtidig en vigtig vælger- og interessegruppe for demokraterne. De er blandt de absolut største bidragydere til det demokratiske parti. Ifølge Center for Responsible Politics fik præsidentkandidat Barack Obama 43 millioner dollars fra advokatbranchen ved valget sidste år. Så mon ikke det også ville være politisk selvmål for præsident Obama at gå efter advokaterne? Så hellere provokere lægerne lidt!