Hemmelighedskræmmeriet om amerikansk sygeforsikringsreform

Præsident Barack Obama har lovet, at de ville komme større gennemsigtighed med lovgivningsprocessen under hans embedsperiode. Et af løfterne var, at alle love vedtaget af Kongressen ville blive offentliggjort på Det hvide Hus hjemmeside i sin helhed i mindst 5 dage inden de blev underskrevet af præsidenten.

Barack Obama har også bedt hele regeringsapparatet indstille sig på at være mere åben. Filosofien fremgår af et memorandum udsendt af præsident Obama til lederne i statsadministrationen:

"My Administration is committed to creating an unprecedented level of openness in Government. We will work together to ensure the public trust and establish a system of transparency, public participation, and collaboration. Openness will strengthen our democracy and promote efficiency and effectiveness in Government."

En ting, som har overrasket mig, er, hvor svært det er at finde lovforslag i USA. Lovene bliver naturligvis offentliggjort efter vedtagelsen og underskrivelsen af præsident i officielle organer. Men det spiller en væsentligt større rolle at have adgang til lovforslagene, mens de bliver forhandlet i Kongressens to kamre. Det giver en bedre lovgivningsproces, når interesse-organisationer, tænketanke og journalister kan kigge lovgiverne over skulderen.

Noget andet er så, at hvis man endelig får fat i lovteksterne, så er loevene som regel meget detaljerede, lange og nærmest ulæselige. Obamas stimuleringslovpakke fra foråret, som jeg delvist gennemlæste, fyldte omkring 1300 sider. Sundhedsreformloven, som ikke længere er en sundhedsreform, men en sygeforsikrings-reform, fylder mellem 800 og 1200 sider (den danske sundhedslov fylder til sammenligning ikke mere end nogle få sider).

Større gennemsigtighed er derfor et udmærket mål, som Barack Obama skal have ros for at have sat. Ord er godt, men handling ville være endnu bedre. I praksis har det nemlig vist sig, at Obama ikke engang overholder sin målsætning om offentliggørelse i 5 dage. En opgørelse af Jim Harper fra Cato Institute viser , at det er undtagelsen snarere end regel. Enkelte gange offentliggør administrationen lovforslag snarere end endelige lov.

Der er heller ikke meget offentlighed omkring sygeforsikrings-reformen, som Obama og demokraterne arbejder på i Kongressen. Obama mener, at kritikkerne af hans forslag ofte fremstiller dem i et forkert (og dårligt) lys. Men hvorfor offentliggør demokraterne så ikke bare forslagene? WSJ skriver, at Chris Dodd, som er formand for Health, Education, Labor and Pensions Committee, har siddet på en revideret udkast til sygeforsikringsreformen, hvor udvalget vedtog 15. juli. Det er endnu ikke offentliggjort. Nu er der så offentliggjort en version på udvalgets hjemmeside, men den indeholder ikke de 200 ændringer, som udvalget har vedtaget.

Man kan mene, hvad man vil om sygesikringsreform. Men det kan ikke undre, at debatten i verdens største demokrati lider, når Obama, hans demokratiske kollegaer og lobbyister sidder bag lukkede døre og prøver at blive enige om, hvordan en reform, der vedrører 1/6 af USA's økonomi, skal se ud. Det er en skamplet på demokratiet i USA, at der er ikke er større offentlighed i processen. Og Obama burde indse, at ikke længere kører rundt i kampagnebussen og derfor ikke længere kan nøjes med at tale i overskrifter.

Forbyd alt!

Lars Seier Christensen havde i går en kommentar til de mange ideer til forbud, som politikerne på Christiansborg har fremsat på det seneste. De triste er naturligvis, at det ikke længere kun er venstrefløjen og tosserne i Dansk Folkeparti, som kommer med det ene forbudsønske efter det andet. Nu har de konservative også nedværdigede sig selv til at deltage i denne konkurrence med "pianister" og venstrefløjen.

Seier Christensen henviser til facebook gruppen "Forbyd alt, så vi fuldt ud kan koncentrere os om at være statens slaver", en tidsbesparende løsning, da de fleste diskusioner om forbud alligevel før eller siden ender med forbud.

Pengene fosser ud af statskassen

Det er ikke mange år siden, at Anders Fogh Rasmussen som partileder for Venstre og i opposition kritiserede SR-regeringen for et for stort offentligt forbrug. "Pengene fosser ud af statskassen", gentog Anders Fogh Rasmussen igen og igen. Så blev oppositionslederen selv statsministeren i 2001, og siden har piben haft en anden lyd.

Pengene begyndte at "fosse" eller snarere sive ned i de offentlige kasser godt hjulpet af forøget økonomisk aktivitet og faldende arbejdsløshed trukket af billige penge fra Danmarks Nationalbank.

Det fik VK-regeringen til at revidere sin opfattelse af behovet for mådehold med de offentlige udgifter. SR-regeringens 2010-plan med en målsætning om, at det offentlige forbrug kun skulle vokse med 0,5% om året (i faste priser). I første omgang overtog regeringen 2010-planen, men udgifterne begyndte at vokse hurtigere, fordi VK-regeringen ikke kunne eller ikke ville kontrollere væksten i de offentlige udgifter. Ministrene levede nemlig i en rus af opsving.

Finansminister Thor Pedersen talte om, at "Danmark kunne købe hele verden" (ligesom som islændingene, ikk?). Arbejdsminister Claus Hjort Frederiksen tordnede mod liberale i og uden for Venstre, der ville holde igen på de offentlige udgifter og have gennemført reformer. Hjort Frederiksen mente ikke, at borgerlige vælgere, der lige havde købt et samtalekøkken, kunne forstå, hvorfor der ikke (også?) var råd til "gratis" skolemad og moderne klasselokaler. - Måske havde forældrene netop investeret i disse samtalekøkkener, så de kunne tale med deres unger, mens de smurte madpakker? I så fald har forældrene grund til at ægre sig dobbelt i dag. En ting er, at de har købt køkkenet for lånte penge og derfor nu kæmper med at konsolidere deres privatøkonomi. Men de er også blevet snydt af VK-regeringen, der vil fratage dem dette personlige ansvar for mad og tvangskollektivisere denne velfungerende del af civilsamfundet. Stakkels unger, for hvilken kommune kan dog levere samme service og kvalitet som mor og far?

De offentlige udgifter løb løbsk under skiftende Anders Fogh Rasmussen regeringer. VK-regeringen lod fra 2001 til 2007 de offentlige udgifter stige dobbelt så meget, som Poul Nyrup Rasmussen havde planlagt. 39 mia. kr. mod 21 mia. kr. Pengene fossede ud af statskassen, men takket være den ekstraordinære høje økonomiske aktivitet i perioden, kunne VK-regeringen alligevel fremlægge overskud på statsbudgettet. I sommeren 2007 erstattede VK-regeringen så 2010-planen med 2015-planen, der planlægger en vækst i det offentlige forbrug på 1% frem til 2012 og 0,8% herefter frem til 2015. 2015-planen fastsatte også en grænse for det offentlige forbrug: Det skulle ikke andrage m end 26,5% af bruttonationalproduktet.

Det loft på 26,5% er for længst brudt, ikke kun på grund af væksten i de offentlige udgifterne, men også på grund af lavere økonomiske aktivitet. I år når Danmark op på 28,6 % og næste år 28,7 % (og det er ifølge CEPOS værre end under Anker Jørgensen). Samtidig har Danmark et dundrende underskud på statsbudgettet på 86 mia. kr. (svarende til rundt regnet 15.000 kr. per indbygger fra 0 til 100 år).

Det er ikke noget at sige til, at statsbudgettet går fra overskud til underskud midt i en økonomisk krise. Men det er uholdbart, at VK-regeringen ikke har udvist rettighed omhu og styrket økonomien med de nødvendige reformer af dagpenge, førtidspension, pensionsalder samt bragt den offentlige sektor ned på et mere overkommeligt niveau. En borgerlig regering bør og skal sørge for, at der bliver udvist mådehold med det offentlige forbrug og den bør og skal flytte opgaver fra stat og kommuner til civilsamfund og marked. Men det, der er sket under VK-regeringen, hører hjemme i småtingsafdelingen. - Og så tillader den konservative partileder og økonominister Lene Espersen sig ovenikøbet at bebrejde borgerne for ikke at udvise rettidig omhu og mådehold. Hun ser splinten i sin broders øje, men ikke bjælken i sit eget.

Obamas sisyfos projekt: Nu ikke en sundhedsreform længere, men en sygeforsikringsreform

Kongressens sommerferie her i august har ikke gjort det lettere for præsident Barack Obama at få gennemført den planlagte reform af sundhedsvæsenet. Politikerne fra Kongressen er taget hjem på ferie og møder nu vælgerne på borgermøder lokalt, hvor der er kritik af forskellige elementer i de forskellige (ikke helt konkrete) reformforslag, som er kommet ud af udvalgene fra Repræsentanternes Hus og Senatet.

Desto længere tid der går, desto vanskeligere bliver det for Obama og demokraterne at få gennemført en omfattende sundhedsreform. Demokraterne har majoriteten i begge kamre, så partiet kan (og vil om nødvendigt) gennemføre en reform alene. Men det forudsætter, at de kan blive enige internt. Problemet er, at partiet er splittet i spørgsmålet. Venstreorienterede demokrater, der vel helst så, at staten overtog finansieringen af hele sundhedsvæsenet, lægger afgørende vægt på, at reformen fører til et tilbud om en offentlig sygesikring til alle amerikanere. Konservative demokrater vil helst undgå dette og der tales nu om såkaldte andelssygekasser som et muligt alternativ. For konservative demokraterne er det til gengæld væsentligt, at få styr på omkostninger i sundhedsvæsenet.

Normalt ville det være præsidentens opgave at forene fraktionerne i partiet og udnytte sin autoritet til at få gennemført en reform. Men Obamas popularitet er faldende. Rasmussen Reports måler løbende, hvor mange amerikanere der "Strongly Approve", "Approve", "Disapprove" eller "Strongly Disapprove". Der er nu hele 40% i sidste gruppe ("strongly disapprove"), mens den første kun har 28%. Et lille flertal af vælgerne er utilfredse med præsidenten.

Nu er faldende popularitet ikke usædvanlig for nyvalgte præsidenter. I den politiske hverdag kan præsidenten ikke gennemføre alle sine valgløfter. Kompromisser er en naturlig del af virkeligheden og vil selvfølgelig skuffe visse vælgere. Men for Obama har forventningerne nok ligget udover det sædvanlige på et meget og urealistisk højt niveau. Under sidste års valgkamp blev han nærmest behandlet som en ny Messias, der kunne løse alverdens problemer. Men der er langt snik-snak om "håb" og "forandring" til konkrete handlinger. Virkeligheden er en anden og derfor falder populariteten hurtigt. Og dårligere opinonstal svækker præsidentens politiske handlingskraft og evne til at banke demokraterne sammen om en upopulært reformforslag.

Når det gælder sundhedsreformen, ligger Obama og demokraterne, som de selv har redt. Det er ikke, som mainstreet medier skriver, republikanernes fortjeneste, at befolkningen vender sig mod Obamas planer (eller store dele reformtankerne). Der er bred opbakning til en reform blandt republikanere, men indholdet er forskelligt fra demokraternes. Republikanerne ønsker eksempelvis at begrænse skattefradraget ved arbejdsgiverbetalte sygeforsikringer og ligestille borgere og virksomheder. Det vil begrænse væksten i sundhedsudgifterne. Forslaget kan samle støtte hos konservative demokrater, men Obama har pure afvist forslaget. Det samme gælder forslag om at begrænse erstatningerne ved lægefejl.

Ej heller kan man beskylde de store interesseorganisationer, som Obama med en vis succes har fået til at støtte en reform. Det gælder eksempelvis læger, hospitaler, forsikringsselskaber og medicinindustrien. Sidstnævnte vil endda gennemføre en kostbar reklamekampagne for en sundhedsreform, hvilket har fået venstreorienterede demokrater til at kritisere Obama. Professor Robert Reich, tidligere arbejdsminister under præsident Bill Clinton, beskylder Obama for at undergrave demokratiet på sin blog, fordi præsidenten har lovet industrien, at reformen ikke vil blive brugt til at tvinge medicinpriserne ned.

Demokraterne har været sent ude med konkrete forslag til sundhedsreform, som befolkningen kunne forholde sig til. Præsident Obama har fremlagt nogle generelle principper for en sundhedsreform: Lavere udgiftsvækst og flere forsikrede og samme valgmuligheder. Den amerikanske har svært ved at forstå, hvordan regeringen på samme tid kan både puste og have mel i munden. De frygter, at det vil føre til rationering i en eller anden form, hvilket givetvis også vil blive tilfældet. Eller at reformen vil øge de offentlige sundhedsudgifter, hvilket er bekræftet af Congressional Budget Office. Og det vil i sidste ende betyde højere skat (eller inflation, hvilket er det samme).

Så for Obama det en Sisyfos opgave. Vejen frem er nok at fjerne de største sten, eksempelvis forslaget om at tilbyde amerikanerne en offentligt alternativ til privat sygeforsikring (eller en sygeforsikringsudgave af kriseramte Fannie Mae og Freddie Mac). Obama administrationen er også begyndt at tale om en sygeforsikringsreform. Det er formentlig et forsøg på at nedtone reformen. Forsikringsselskaber er ikke populære, og hvis reformen får det rigtige spin, er den måske lettere at sluge. Men hvad der skal ske med omkostninger ved reformen, står fortsat hen i det uvisse, hvilket er en årsag til bekymring. Obama taler om besparelserne ved forebyggelse og investeringer i IT-udstyr, men det er også tilbagevist af CBO, i hvert fald når det gælder forebyggelse. Øget forebyggelse øger faktisk sundhedsudgifter, hvilket blot gør situation endnu mere vanskelig.

Et alternativ til ObamaCare

Adm. direktør John Mackey, Whole Foods Market Inc., havde et indlæg i Wall Street Journal sidste uge (11/8), hvor han fremsatte et forslag til en alternativ sundhedsreform i USA. Mackey er ikke hvem som helst i relation til sundhedsreform. Whole Foods har nemlig gennemført et eksperiment med sygeforsikringen i firmaet.

Som andre virksomheder i USA, tilbyder Whole Foods medarbejderne en sygeforsikring i forbindelse med ansættelsen i firmaet. Men i Whole Foods er medarbejderne kun forsikret mod ekstraordinært høje sundhedsudgifter. Forsikringen dækker først, når udgifterne overstiger 2.500 USD. Sundhedsudgifter for de første 2.500 USD skal altså betales af medarbejderen selv. Til gengæld får de 1.800 USD, som indsættes på en personlig sundhedskonto (Medical Savings Account). Den kan medarbejderen trække på, når der er sundhedsudgifter. Penge, der ikke er brugt, kan overføres. Hvad WHole Foods tilbyder medarbejderen er i virkeligheden en ægte forsikring. Den står i modsætning til andre virksomhedernes sygeforsikring, som egentlig er opbygget som sygekasser.

Mackey foreslår følgende ændringer i lovgningen: 1) At fjerne forhindringer i lovgivningen for at tilbyde medarbejdere sygeforsikringer med høj egenbetaling og tilhørende sundhedskonti, 2) At gennemføre en ensartet beskatning af sygeforsikring uanset om de er tegnet af virksomheder eller private, 3) at skabe et indre marked i USA for sygeforsikringer (som lovgivning i delstaterne forhindrer i dag), 4) at afskaffe offentlige regler for, hvad sygeforsikring skal dække, 5) at gennemføre en retsreform, som begrænser erstatninger, erstatssager for lægefejl og dyre forsikringer for lægerne, 6) at gøre omkostningerne synlige for borgerne, 7) at gennemføre en reform af Medicare, som er på vej mod en stensikker konkurs (flere ældre) samt 8) at indføre skattefradrag for gavebidrag organisationer, der hjælper borgere uden (offentlige eller privat) sygeforsikring.

Health Care, Cost, and Insurance Theory

Richard Posner har et indlæg på The Becker-Posner Blog om sundhed, omkostninger og (syge-)forsikring.

Free market health care

Peter Schiff på Fox Business (13/08) om sundhedsreform med ideer til, hvordan markedet kan komme til at fungere.

Obama’s Health Care Mess

Kan du huske den kritik, som præsidentkandidat Barack Obama kom med om Bush Irak politik? Bush blev kritiseret for 1) ikke at planlægge, hvad der skulle ske efter invasionen og 2) ikke at sætte ord på mål og midler for hele Irak aktionen. Victor Davis Hanson skriver i et indlæg på National Review Online, at Obama kan kritiseres for det samme med hans plan for en omfattende sundhedsreform. Der er kun sat alt få ord på mål og endnu færre på især midlerne. Amerikanerne er i vildrede. Og de tror også, at præsidenten er det.

Levetid, fedme og sundhedsvæsenet

Kritikere af det amerikanske sundhedssystem hæfter sig ofte ved, at middellevetid og spædbørnsdødeligheden er hhv. kortere og højere end i andre OECD-lande, der bruger færre ressourcer end USA på sundhedsvæsenet. Dette bruges som forklaring på, at sundhedsvæsenet i USA ikke fungere optimalt.

Det er diskutabelt om mål som middellevetid og spædbørnsdødelighed er gode mål for sundhedsvæsenets overordnede produktivitet. Lang levetid er naturligvis et udtryk for sundhed. Men produktionen af sundhed og levetid afhænger af andre input end det, som sundhedsvæsenet bidrager med. Andre input er relateret til individernes livsstil, eksempelvis rygning, alkoholvaner, ernæring, motion og stress. Formentlig har disse faktorer større betydning sundhed og middellevetid end forebyggelse og behandling leveret af sundhedsvæsenet.

Professor Greg Mankiw havde tidligere på måneden et indlæg på sin blog om emnet, hvor han bl. a. påpeger, at andelen af stærkt overvægtige amerikanere (dvs. personer med Body Mass Index over 30) er langt højere i USA end andre lande for både mænd og kvinder. For mænd er andelen 31,7 %, mens det tilsvarende for Canada er 17,0 %. USA har tilsvarende en højere forekomst af diabetes, som er en typisk følgesygdom til stærkt overvægt. Overvægt og diabetes er en stærkt medvirkende årsager til den kortere levetid i USA. Kortere levetid kan ikke tilskrives det amerikanske sundhedsvæsen.

Tilsvarende har USA en højere forekomst af graviditeter blandt teenagere, hvilket medfører højere risiko for komplikationer og spædbørnsdødelighed. Det har heller ikke meget med sundhedsvæsenet at gøre. Se i øvrigt Greg Mankiws artikel i New York Times (04/11/07).

Professor Gary Becker gør samme observation på sin blog. Hvis man i modsætning til middellevetiden ser på overlevelsen efter sygdom, eksempelvis kræft diagnoser, tegner der sig et andet billede:

"Preston and Hu show that this more aggressive detection and treatment were apparently effective in producing a better bottom line since death rates from breast and prostate cancer declined during the past 20 by much more in the US than in 15 comparison countries of Europe and Japan. US death rate rates from prostate cancer went from about 7% above those of the comparison countries in
1990 to over 20 % below the average of these other countries in recent years, or almost a 30% greater fall in US rates. American death rates from breast cancer declined from about 10% above the average of these other countries in 1990 to slightly lower".

Private sygeforsikringer er (også) et spørgsmål om frihed

Chefjurist Jacob Mchangama, CEPOS, har i dag et blogindlæg om private sygeforsikringer på Berlingske.dk. Det kommer efter en sommer med debat om private sygeforsikringer, hvor især Socialdemokraterne er gået til kamp mod private sygeforsikringer for at "redde den frie og lige adgang".

Mchangama skriver om forholdene i Canada, hvor provinser har forsøgt at forbyde private sygeforsikringer, så kan rige borgere har råd til at tage over græsen til USA, når de skal vente 4, 6 eller 8 måneder på en livsvigtig kraftoperation. Canada er et af de lande, som bruger mest på sundhed, men det lider af ventelister, køer, dårlig service og rationering som vaskeægte planøkonomi. Det er i øvrigt (ikke uden grund) et system, som de fleste amerikanere frygter, når de hører præsident Barack Obama tale om fordelene ved et "single payer system". Nok er det billigere end det amerikanske system, men det er berygtet for ventetid og dårlig service (gå ind på youtube og søg efter "Canadian health care").

Eksemplet Canada viser med al tydelighed, at der er ikke er hold i påstanden om, at private sygeforsikringer "underminierer" den lige og gratis adgang. Det er faktisk en sikkerhedsventil på på ineffektive offentlige systemer. Men Mchangama har ret i, at det først og fremmest handler om borgernes frihed til selv at disponere over deres eget liv og indkomst.